Service transport des malades

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Service transport
des malades
Frais de transport des malades
Note du transporteur
Je soussigné(e) : …................................................................................ taximan professionnel – tierce personne (1)
domicilié(e) à …….................................................................................. déclare avoir transporté par auto (1) par taxi (1)
en date du ……....................................… M ……..............................................................................................................
de….................................................................................… à ……....................................................................................
soit ………........................................ (aller et retour) et avoir perçu …….........................… euros
Le …..…..../…..…..../…..…....
Signature :
(1) Biffer les mentions inutiles
Certificat médical
Je soussigné(e) : ……...........................................................................……., médecin spécialiste, certifie avoir examiné
M. ………........................................................................................…. en date du …................................................…….
Je déclare en outre que le malade est dans l’impossibilité de se déplacer par ses propres moyens et a dû être transporté :
O En voiture avec hospitalisation (maxi forfait 761235).
O En voiture avec hospitalisation.
O En ambulance d’urgence avec hospitalisation + facture originale.
O En ambulance hors urgence avec hospitalisation + facture originale.
O En ambulance d’urgence sans hospitalisation (samu ou service 100) + facture originale.
Hors urgence et sans hospitalisation pour les raisons suivantes :
O Traitement de radiumthérapie et/ou de chimiothérapie.
Signature et cachet du praticien
O Transfusion justifiant la facturation de max-forfait.
O Hémodialyses.
O Ambulance (Salle plâtre – Grabataire) + facture originale.
O Consultation post-greffe rénale.
« Les informations à caractère personnel qui vous sont demandées seront utilisées par votre mutualité (dénomination + adresse) et par l’Union nationale des Mutualité
Socialistes (rue Saint-Jean. 32-38 à 1000 Bruxelles) pour l’exécution de l’assurance obligatoire, soins de santé et indemnités (loi coordonnée du 14 juillet 1994) et
pour l’exécution des assurances libres et complémentaires (loi du 6 août 1990 relative aux mutualités).
La loi relative à la protection de la vie privée (loi du 8 décembre 1992) vous accorde un droit d’accès et de rectification de vos données à caractère personnel. »
Avantage soumis à conditions (cfr. les statuts de la mutualité) et être en ordre de cotisation complémentaire.
Solidaris Mutualité Brabant wallon • Chaussée de Mons, 228 - 1480 Tubize • O.A. 305
Tél : 02 391 09 11 • Fax : 02 355 46 80 • IBAN BE40 0000 7413 3763
Web: www.solidaris.be - E-mail: [email protected]
Agréée en qualité d’agent d’assurances par l’OCM sous le numéro 3002