Service transport des malades

Service transport
des malades :
Attestation de transport
Service Assurance Complémentaire • Tél. : 04/341 62 86
Document à nous retourner préalablement rempli par le médecin avec en annexe le justificatif du
transporteur.
Nom : ....................................................................... Prénom : ................................................................
Matricule : ................ - ............................ - .............
Je soussigné, Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de
O Madame O Mademoiselle O Monsieur
: .................................................................
ne lui permet pas de se déplacer par ses propres moyens et qu’il (elle) doit nécessairement être
transporté(e) en :
O Ambulance O Véhicule Sanitaire Léger O Taxi ou association de bénévoles
pour un des motifs suivants :
O une hospitalisation (+ 1 jour)
Date d’entrée : ……… / ……… / ................
Date de sortie : ……… / ……… / ................
O une hospitalisation de jour
Date : ……… / ……… / ............. N° de nomenclature de la (ou des) prestations : ............................
Brève description de la prestation :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………......…….…………………………………………
……………………………………….........………………………….....……………………………………………
Mutualité Solidaris • Siège Social : 36, rue Douffet - 4020 Liège • Tél : 04 341 62 11 • Fax : 04 341 64 16 • www.solidaris.be
Service transport
des malades :
Un examen chez un spécialiste
O Radiographie
O Electrocardiogramme
O Electroencéphalogramme
O Autre : …………………………………….
Un traitement
O Dialyse rénale
O Radiothérapie
O Chimiothérapie
O Réduction de fracture
O Revalidation cardiaque
O Revalidation pulmonaire
O Rééducation fonctionnelle – sclérose en plaques
O Une consultation chez un médecin spécialiste
O Suivi de greffe ou de transplantation
O Convention diabétique (endocrinologie)
O Revalidation pluridisciplinaire - Physiothérapie
O Autre : ..............................................................
Date : ........... / ........... / .........................
Signature + cachet du médecin
Mutualité Solidaris • Siège Social : 36, rue Douffet - 4020 Liège • Tél : 04 341 62 11 • Fax : 04 341 64 16 • www.solidaris.be