Guide de gestion - Janvier 2016

Guide de gestion - Janvier 2016
ESGCV
Remboursements Frais Médicaux
R1 - Ensemble du personnel
(sauf enseignants et surveillants à temps partiel)
www.gerep.fr
Votre contrat de Santé
La société ESGCV, a souscrit au profit de l’ensemble
de ses collaborateurs, un régime de remboursements
frais médicaux, maladie, chirurgie, maternité, à adhésion
obligatoire, assuré par AXA compagnie d’assurance régie
par le code des Assurances.
Cette notice a pour objet de vous faire connaître
l’ensemble des garanties maladie, chirurgie, et maternité
dont vous bénéficiez et de vous servir de guide pratique
concernant les modalités d’application de ces garanties
ainsi que les formalités à accomplir pour être remboursé.
Pour maintenir votre couverture santé à son niveau actuel,
il est important que chacun prenne conscience que la qualité
et le coût du régime Frais Médicaux sont directement liés
à une consommation médicale raisonnable.
Les informations contenues dans cette notice ne
constituent qu’un résumé du contrat d’assurance, qui seul
précise les droits et obligations de chacune des parties
concernées, auxquels la présente notice ne peut ajouter
ni faire novation.
Comment fonctionne mon contrat ?
Les bénéficiaires du contrat
L’adhérent peut demander, pour des garanties identiques
aux siennes, l’adhésion à l’assurance de ses ayants droit
ci-après :
»» son conjoint non divorcé ni séparé judiciairement et
bénéficiant d’un régime de Sécurité sociale.
Est assimilé au conjoint, dans le cas où la situation de l’ayant droit
ne correspond pas à celle décrite ci-dessus, son partenaire lié par
un Pacte civil de solidarité ou, à défaut, son concubin, s’il bénéficie
d’un régime de Sécurité sociale. Selon le cas, une copie du Pacte civil
de solidarité ou un justificatif de domicile commun devra nous être
communiqué. Le concubin doit répondre à la définition de l’article L
515-8 du Code civil ; il ne doit être ni marié, ni lié par un Pacte civil
de solidarité à un tiers.
»» ses enfants et ceux de son conjoint :
- jusqu’à leur 20ème anniversaire, s’ils sont à sa charge
(ou à celle de son conjoint) au sens de la Sécurité
sociale,
- jusqu’à leur 28ème anniversaire, s’ils remplissent une
des conditions suivantes :
1. ils sont affiliés au régime de la Sécurité sociale
des étudiants,
2. ils suivent des études secondaires ou
supérieures, ou une formation en alternance,
3. ils sont à la recherche d’un premier emploi,
inscrits au Pôle Emploi et ont terminé leurs
études depuis moins de 6 mois. Les enfants
ayant suivi une formation en alternance et
connaissant une période de chômage à l’issue
de leur formation sont considérés comme
primo-demandeurs d’emploi,
- quel que soit leur âge, s’ils perçoivent une des
allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin
1975), sous réserve que cette allocation leur ait été
attribuée avant leur 21ème anniversaire,
»» ses ascendants et ceux de son conjoint à sa charge
(ou à charge de son conjoint) au sens Sécurité sociale.
A tout moment, les garanties des ayants droit restent
identiques à celles de l’adhérent.
Formalité d’affiliation & choix du niveau de garantie
L’ensemble des salariés figurant à l’effectif de l’entreprise
bénéficie de l’intégralité du régime de base décrit ci-après.
Les salariés nouvellement embauchés sont rattachés au
contrat dès leur premier jour au sein de l’entreprise sous
réserve que GEREP ait bien reçu le bulletin d’adhésion.
La date d’effet de l’affiliation de vos ayants droit est
identique à la vôtre. Elle prend effet immédiatement lors
modification de votre situation de famille (mariage ou
naissance).
A Savoir
En cas de changement de composition familiale (mariage,
PACS, naissance, divorce, décès d’un ayant droit …) vous
devez prévenir votre service du personnel par courrier
ou tout autre moyen dans les 30 jours, pour une prise
en compte dès la date de l’événement. A défaut, la date
de prise d’effet est le 1er jour du mois qui suit la date de
réception demande.
En cas de changement d’adresse ou d’organisme bancaire
vous devez prévenir GEREP par courrier ou tout autre
moyen et envoyer un RIB ou RICE.
Document non contractuel à destination des salariés de ESGCV
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Vous choisissez le niveau de garantie au moment de
votre adhésion, il s’applique à l’ensemble de vos éventuels
bénéficiaires.
Le changement de niveau de garantie peut être effectué en
cas de modification de votre situation familiale (mariage,
concubinage, pacsage, divorce, naissance, décès, etc.), la
demande accompagnée des pièces justificatives devant
être faite dans les deux mois qui suivent l’événement. Le
changement de niveau de garantie prend effet le 1er jour
du mois suivant la réception demande.
En dehors modification de situation familiale, il est possible
de changer de niveau de garantie dans les conditions
suivantes :
• remplacement d’une garantie de niveau inférieur par
une garantie de niveau supérieur au 1er janvier d’un
exercice civil, en informant Gerep par écrit au plus tard le
31 octobre de l’année précédente ;
La portabilité des droits au titre de l’ANI
(Accord National Interprofessionnel) du 13 janvier 2013
»» Article 14 (dans sa dernière version du 18 mai 2009,
en vigueur au 1er juillet 2009)
»» Article L 911-8 du CSS.
En application de ces textes, les anciens salariés concernés
peuvent bénéficier du maintien des régimes frais de santé
sous réserve de remplir les conditions énoncées.
Après la période ANI, conformément aux dispositions
loi 891009 dite Evin du 31.12.89, vous pouvez néanmoins
souscrire, pour les frais de santé, un régime d’accueil
auprès de GEREP. Pour ce faire, vous devez adresser
votre demande à GEREP dans les 6 mois qui suivent la fin
période de portabilité.
La Télétransmission
• remplacement d’une garantie de niveau supérieur
par une garantie de niveau inférieur au 1er janvier d’un
exercice civil, en informant par écrit Gerep au plus tard
le 31 octobre de l’année précédente, sous réserve d’avoir
bénéficié de la garantie de niveau supérieur deux ans au
minimum avant le changement de garantie.
La télétransmission consiste en la transmission directe
des informations relatives à vos remboursements par la
procédure d’échange informatique, dite NOEMIE entre
votre caisse primaire et GEREP.
Grâce à cela, nous pouvons régler immédiatement la part
complémentaire sans que vous ayez à nous adresser les
relevés sécurité sociale.
Les modalités de remboursements
Vous serez informé de la télétransmission lorsqu’apparaîtra
sur vos relevés de Sécurité Sociale la mention :
« nous avons transmis ces informations à votre organisme
GEREP ».
Les remboursements peuvent être effectués, selon votre
choix, soit par virement sur le compte de l’assuré principal
(joindre un relevé d’identité bancaire ou postal), soit par
lettre chèque. Les règlements sont effectués au jour le jour,
quel que soit leur montant ; les règlements par chèque
sont déclenchés à partir d’un montant de prestations
égal à 11 euros et au plus tard au bout de 30 jours si ce
montant n’est pas atteint.
Les décomptes vous sont adressés selon votre choix :
•
•
par e-relevé : une alerte par courriel vous informe de
sa mise à disposition
par courrier : un décompte détaillé des prestations
servies accompagné d’une carte de liaison portant
vos références vous est envoyé à votre domicile tous
les 30 jours
Dans votre espace assuré
Si toutefois vous ne souhaitiez pas bénéficier de la
télétransmission, pour obtenir vos remboursements, il
vous suffira d’agrafer ensemble :
• la carte de liaison GEREP (en partie haute des
décomptes de prestations GEREP),
• les originaux des décomptes Sécurité Sociale
indiquant les frais engagés,
• les originaux des décomptes de l’assurance
complémentaire ou mutuelle de votre conjoint
s’il y a lieu.
Les demandes de remboursements doivent être
présentées dans les 2 ans à compter de l’événement qui y
donne naissance.
Vous avez la possibilité de consulter vos garanties, vos
décomptes de remboursement et les informations
concernant votre affiliation.
Vos identifiant et code d’accès confidentiel vous sont
communiqués dès votre affiliation.
!
Que vous soyez ou non en télétransmission, il est indispensable d’envoyer à GEREP les factures originales
détaillées, pour l’optique, les prothèses dentaires, les inlays-onlays et ce, dès l’envoi de vos feuilles de
soins à la Sécurité Sociale. Pensez à en garder une copie !
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Que dois-je faire en cas d’hospitalisation ?
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
Avant toute admission dans un établissement conventionné (hospitalisation de jour remboursée au minimum à 80 %
base de remboursement par la Sécurité sociale ou pour un séjour de plus de 24 heures), Gerep peut délivrer une prise
en charge hospitalière à l’établissement afin de vous éviter toute avance de frais dans la limite des garanties du contrat
et à l’exception des frais personnels.
Il conviendra de nous communiquer :
• vos NOM et PRENOM, et votre n° de Sécurité
sociale,
• les NOM et PRENOM de la personne
hospitalisée, en précisant s’il s’agit de l’assuré
(vous-même), de votre conjoint ou d’un enfant
à charge,
•
•
les COORDONNEES de l’établissement
concerné (adresse exacte de l’établissement, le
service et numéro de fax, N° de FINESS),
la DATE de l’hospitalisation.
Dès réception de ces informations, Gerep adresse par fax à l’établissement au maximum 10 jours avant la
date de l’intervention, l’attestation de prise en charge hospitalière.
Tiers payant, devis et prise en charge
Le tiers payant est le mécanisme par lequel votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie et/ou votre assurance complémentaire
« paient » directement les dépenses de santé.
Chacun de vos bénéficiaires, dès lors qu’ils disposent de leur propre numéro de Sécurité sociale, recevra également une
attestation de tiers payant, à condition d’avoir adressé à Gerep une copie de leur attestation de droit à la Sécurité sociale.
Votre attestation de tiers payant SP Santé vous permet de bénéficier de la dispense d’avance de frais auprès des praticiens
ayant un accord dans les domaines suivants :
»»
»»
»»
»»
Pharmacie
Biologie (laboratoire)
Radiologie
Auxiliaire médicaux
»»
»»
»»
»»
Soins externes
Transports
Optique
Centres de soins
En cas de départ de l’entreprise (démission, licenciement, retraite….) ou de résiliation du contrat, l’attestation de tiers
payant en cours de validité, doit être restituée à l’entreprise par le salarié dans un délai de quinze jours suivant son départ,
ou la résiliation du contrat.
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter au pharmacien la carte vitale, l’attestation de tiers payant GEREP
et la prescription s’il y a lieu.
!
Lorsque vous bénéficiez du tiers payant pharmaceutique et que vous ne présentez pas votre attestation
de tiers payant GEREP, vous devez directement régler la part complémentaire au praticien. Dans ce cas,
le praticien doit vous remettre un justificatif de votre règlement.
Vous devez alors transmettre le justificatif de votre paiement à GEREP pour obtenir le
remboursement du ticket modérateur.
Afin de connaitre le niveau de vos remboursements, nous vous invitons à demander à GEREP, l’établissement d’un devis
lorsque vous devez réaliser des soins importants : optique, dentaire, hospitalisation.
GEREP délivre également des prises en charge des frais en cas d’hospitalisation auprès des établissements hospitaliers
conventionnés ou agréés. L’accord de prise en charge garantit le paiement direct des frais engagés à l’hôpital, y compris la
chambre particulière et le forfait hospitalier. Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en compte.
Document non contractuel à destination des salariés de
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Comment suis-je remboursé ?
Tableau des garanties
Les remboursements des frais interviennent en complément de ceux effectués par la Sécurité sociale et d’éventuels organismes
complémentaires et dans la limite des frais réellement engagés.
Les garanties respectent le nouveau cahier des charges du contrat responsable. Les limites de remboursement ci-dessous sont exprimés
y compris remboursement sécurité sociale, le cas échéant.
NATURE DES ACTES
RÉGIME DE BASE
OPTION 1
OPTION 2
(BASE INCLUE)
(BASE INCLUE)
400% BR
400% BR
550% BR
CAS : 400% BR
hors CAS : 200% BR
CAS : 400% BR
HORS CAS : 200% de laBR
CAS : 550% BR
hors CAS : 200% BR
• Forfait journalier hospitalier
Frais réels
Frais réels
Frais réels
• Chambre particulière / jour
65 € limité à 60 jours/an
en psychiatrie
95 € limité à 60 jours/an
en psychiatrie
125 € limité à 60 jours/an
en psychiatrie
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Hospitalisation médicale et
chirurgicale (y compris la maternité)
Secteur Conventionné :
• Frais de séjour
• Honoraires de praticiens
• Participation forfait actes lourds
• Frais d'accompagnement en structure
hospitalière (enfant de moins de 16 ans)
50 € /jour limité à 60 jours/an en psychiatrie
Secteur Non Conventionné :
• Frais de séjour
• Honoraires de praticiens
• Forfait journalier hospitalier
• Chambre particulière
• Participation forfait actes lourds
170% BR
300% BR
400% BR
CAS : 170% BR
hors CAS : 150% BR
CAS : 300% BR
hors CAS : 200% BR
CAS : 400% BR
hors CAS : 200% BR
Frais réels
Frais réels
Frais réels
65 € limité à 60 jours/an
en psychiatrie"
95 € limité à 60 jours/an
en psychiatrie"
125 € limité à 60 jours/an
en psychiatrie"
Frais réels
Frais réels
Frais réels
• Frais d'accompagnement en structure
hospitalière (enfant de moins de 16 ans)
Transport remboursé par la Séc. Soc.
50 € / jour limité à 60 jours/an en psychiatrie
100% BR
100% BR
100 % BR
Consultations & visites généralistes
CAS : 130% BR
hors CAS : 100% BR
CAS : 200% BR
hors CAS : 180% BR
CAS : 200% BR
hors CAS : 180% BR
Consultations & visites spécialistes
CAS : 200% BR
hors CAS : 180% BR
CAS : 300% BR
hors CAS : 200% BR
CAS : 400% BR
hors CAS : 200% BR
Actes de chirurgie en cabinet (ADC)
CAS : 200% BR
hors CAS : 180% BR
CAS : 300% BR
hors CAS : 200% BR
CAS : 400% BR
hors CAS : 200% BR
Actes techniques médicaux (ATM)
CAS : 200% BR
hors CAS : 180% BR
CAS : 300% BR
hors CAS : 200% BR
CAS : 400% BR
hors CAS : 200% BR
Echographie (ADE)
CAS : 150% BR
hors CAS : 130% BR
CAS : 200% BR
hors CAS : 180% BR
CAS : 250% BR
hors CAS : 200% BR
CAS : 150% BR
hors CAS : 130% BR
CAS : 200% BR
hors CAS : 180% BR
CAS : 250% BR
hors CAS : 200% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Actes médicaux courants
(y compris maternité)
Imagerie diagnostique
(radiographie, IRM, …) (ADI)
Analyses médicales
remboursées par la Séc. Soc.
Auxiliaires médicaux
(infirmier, masseur, Kiné)
Pharmacie
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Comment suis-je remboursé ?
Tableau des garanties
NATURE DES ACTES
Optique
Verres Adulte acceptés / 2 ans
simple / bénéficiaire (par verre)
complexe/ bénéficiaire (par verre)
très complexe/ bénéficiaire (par verre)
Monture Adulte acceptée / 2 ans
Verres Enfant remboursés (par verre)
Monture Enfant remboursée / an
Lentilles remboursées y compris
adaptation (par lentille) / an
Lentilles non remboursées (hors jetables)
(par lentille) /an
Lentilles non remboursées (jetables) /an
Chirurgie de l'œil /an / œil
Dentaire *
Soins dentaires remboursés
RÉGIME DE BASE
OPTION A
(BASE INCLUE)
OPTION B
(BASE INCLUE)
limité à 1 équipement (verres + monture) tous les
2 ans sauf pour les mineurs ou en cas de d’évolution de la vue.
95 €
150 €
160 €
250 €
300 €
300 €
250 €
350 €
350 €
150 €
150 €
150 €
95 €
125 €
125 €
95 €
125 €
150 €
156 €
175 €
200 €
156 €
175 €
200 €
220 €
250 €
300 €
300 €
500 €
600 €
100% BR
100% BR
100% BR
Inlays / onlays remboursés
400% BR
450% BR
500% BR
Prothèses prises en charge
400% BR
450% BR
500% BR
Orthodontie acceptée
340% BR
340% BR
350% BR
330% BR reconstituée
400% BR reconstituée
430% BR reconstituée
150 €
300 €
400 €
300 €
400 €
900 €
Prothèses non remboursées
Parodontologie et couronne provisoire
(par an / bénéficiaire)
Implants (par an / bénéficiaire)
Orthodontie non remboursée /
semestre
Appareillage accepté par la Séc. Soc.
-
150% BR Reconstituée (base 200% BR Reconstituée (base
TO 90)
TO 90)
Orthopédie - prothèses médicales
Prothèse auditive
200% BR
300% BR
300% BR
300% BR
400% BR
400 % BR
Gros appareillage
200% BR
300% BR
300% BR
150 €
(à l'adhésion de l'enfant)
300 €
(à l'adhésion de l'enfant)
400 €
(à l'adhésion de l'enfant)
(Par oreille tous les 2 ans)
Maternité (cf. Hospitalisation et Actes
médicaux courants)
Allocation naissance ou adoption /
enfant
Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à
+4,00 dioptries. Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone -6,00 et +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries ou multifocal ou progressif. Verre hypercomplexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries.
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Comment suis-je remboursé ?
Tableau des garanties
NATURE DES ACTES
RÉGIME DE BASE
OPTION A
OPTION B
(BASE INCLUE)
(BASE INCLUE)
100% BR + forfait hébergement et transport de 300 €
100% + forfait hébergement
et transport de 300 €
30€ par séance, maxi 5
40€ par séance, maxi 6
50€ par séance, maxi 6
actes
actes
actes
Cures thermales acceptées
Allocation forfaitaire / an / 100% BR + forfait hébergebénéficiaire ment et transport de 300 €
Médecine douce
Diététicien, Acupuncture, Ostéopathe, séances par an et par bénéfi- séances par an et par bénéfi- séances par an et par bénéficiaire pour l'ensemble des
ciaire pour l'ensemble des
Chiropracteur ciaire pour l'ensemble des
Pharmacie non remboursée :
Homéopathie et contraception,
50 € / an / bénéficiaire
100 € / an / bénéficiaire
150 € / an / bénéficiaire
prescrites non remboursées
Actes de Prévention
Vaccins prescrits non remboursés 6 % PMSS / an / bénéficiaire 6 % PMSS / an / bénéficiaire 6 % PMSS / an / bénéficiaire
Sevrage tabagique
3.2% PMSS par an et par
3.2% PMSS par an et par
Psychologue pour enfants, psychologue 3.2% PMSS par an et par
bénéficiaire
bénéficiaire
bénéficiaire
diplômé (DESS de psychologie), sur
présentation de facture acquittée
Pris en charge
Pris en charge
Pris en charge
Actes de prévention listés
(*) Sauf précision contraire, les actes dentaires correspondant à des actes hors nomenclature ou à des actes ne respectant pas les dispositions
Nomenclature Générale des Actes Professionnels ne sont pas remboursés par la Compagnie
Lexique du tableau de garanties
Base de remboursement (BR) : tarif servant de référence
à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le
montant de son remboursement.
Plafond Mensuel Sécurité Sociale (PMSS) : le plafond
sécurité sociale est fixé par voie réglementaire et modifié au
1er janvier de chaque année. Il est fixé pour 2016 à 3 218 €.
Montant remboursé (MR) : c’est le montant remboursé
par la Sécurité Sociale.
Remboursement Sécurité Sociale (RSS) : c’est le
remboursement effectué par la Sécurité Sociale.
Frais réel (FR) : désigne le montant total des frais de soins
qui sont facturés.
CAS/ non CAS : praticien signataire du Contrat d’Accès
aux Soins / praticien non signataire (...)
Ticket modérateur (TM) : c’est la différence entre la base
de remboursement et le remboursement effectué par
l’assurance maladie obligatoire.
La participation forfaitaire d’1 €, les franchises médicales
et les éventuels dépassements d’honoraires s’ajoutent
au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant
votre reste à charge.
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes,
le type de médicaments, la nature du risque concerné
(maladie, maternité, accident du travail, etc.), selon que
l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD),
bénéficiaire CMU…
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Les services au quotidien avec Gerep
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
Pour nous contacter
Sur le site www.gerep.fr, vous pouvez vous
connecter 24h/24 à votre « Espace assuré »
pour :
•
•
•
•
•
• modifier vos données personnelles (adresse,
email, téléphone…),
suivre en temps réel vos dossiers et vos remboursements :
effectuer vos demandes d’analyse de devis et de prise en charge
hospitalière,
consulter les formalités de remboursement,
localiser les professionnels de santé proches de chez vous
pratiquant le tiers payant (géolocalisation),
poser toutes vos questions à nos équipes dans votre Espace
assuré / Contactez-nous / Nous laisser un message,
consulter nos conseils pratiques et informations médicales.
Vos identifiants et mot de passe vous sont communiqués par courrier
dès validation de votre adhésion.
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En cas de perte :
INTERNET
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75378 Paris CEDEX 08
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Siège social : 4, rue de Vienne CS 40001 75378 Paris cedex 8
Société par actions simplifiées au capital de 100 000€ RCS Paris B 351 299 862
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Gerep est soumis au contrôle de l’ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9
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01/01/2016
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