inscription_ret

Attention le départ peut être donné dans l'ordre des inscriptions !!!
COMITE DES FETES D'AMAGNE
COURSE DE VOITURE A PEDALES
DIMANCHE 19 MAI 2013
inscription indispensable !!!
qui est gardien de la voiture l'hiver:
adresse postale:
Tel:
!!! ...adresse e-mail:
Ville:
@
Pilotes
Nom Prénom
date naissance
Adresse e-mail
( lisible )
Adresse postale
Signature *
téléphone
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* si le pilote est mineur, signature du parent responsable,
Engage une voiture représentant:
Association:
Particulier:
École:
Autre:
Entreprise:
m'engage au nom de mon équipe à participer,
Je soussigné(e)
à respecter le règlement de la course, à accepter que nos photos soient publiées sur le site
www.amagne.fr
à régler 8euros au bénéfice du comité des fêtes d'Amagne, montant correspondant aux droits
d'inscriptions et assurances, tout pilote devant être couvert en responsabilité civile vie privé
le capitaine:
Signature :
A retourner avant le 1er mai 2013
au Comité des fêtes d'Amagne
Mairie
08300 AMAGNE
attention mise en place du départ 15h