3_fiche_signal-tique_2016 (109.5 Ko)

« PRENDRE UN ENFANT PAR LA MAIN »
29 et 30 mars 2016
LIONS CLUB de :………………..
INSCRIPTION :
FICHE SIGNALETIQUE INDIVIDUELLE
Cette fiche est à retourner remplie pour le 30 janvier 2016
NOM de l’enfant……………………………………
Prénom………………………..
Date de naissance (*)...……………………………… Sexe …………………………..
Adresse…………………………………………………………………………………………
…...……………………………………………………Téléphone……………………..
Nom de la personne ayant signé l’autorisation d’effectuer ce voyage
(AUTORISATION A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A LA PRESENTE FICHE) :
…………………………………………………Qualité ( père, mère,tuteur)………………..
Adresse (si différente de celle ci-dessus) ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
TRES IMPORTANT :
Gare de départ :…………………………………..
Qui conduira l’enfant au lieu de départ ? ……………………………………………….
Qui viendra le chercher au retour ? ……………………………………………………..
(il est vivement recommandé au RESPONSABLE de cette action dans le club d’être
présent, même si la famille est là)
Si vous avez une information particulière à communiquer à l’accompagnateur à
propos de cet enfant (médicaments à prendre, problèmes psychologiques, etc…)
veuillez l’indiquer :
……………………………………………………………………………………………….
*RAPPEL : enfants nés entre le 1er avril 2005 et le 1er mars 2007 IMPERATIF !!!
Fiche à retourner avec l’autorisation parentale pour le 30 janvier 2016