Questionnaire DO MI - Liste des Constructeurs

Questionnaire d'étude chantier
Construction d'une maison individuelle
Partie 2 : Liste des constructeurs
Les constructeurs
Ce document doit comporter la liste de tous les réalisateurs ayant contracté directement avec le maître d'ouvrage, y compris les co-traitants et les sous-traitants.
IMMIXTION : Intervention du Maître d'Ouvrage dans l’opération : bien préciser dans le questionnaire si le souscripteur ou le Maître d'Ouvrage participe personnellement à la
réalisation de l'opération de construction.
Vos réf :
Réf SFS :
Maître d’Ouvrage :
D.O.C. :
Début Prévu :
Fin Prévu :
Adresse Chantier :
SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE
Siège social : Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tél. : +352 24 69 42 - Fax : +352 24 69 42 42
SA au capital de 1.000.000 € - RCS Luxembourg n° B 128.505 - TVA intracommunautaire n° LU23123816
Société de courtage en assurances agréée par Arrêté du Ministère des Finances n° S 102/08 du 4 décembre 2008
Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière souscrites auprès de NAVIGATORS et HSBC
www.sfs-groupe.com
1
1 - Maîtrise d'œuvre : (Architectes, Economistes, BET, Ingénieurs conseils spécialisés, OPC, SSI, Coordonnateurs SPS,…)
Nom et Adresse du Prestataire
N° SIRET
Missions(1)
Honoraires
Prévisionnels HT
Honoraires
Définitifs HT
Qualification
professionnelle
Assurance de RC Décennale
Validité de
l’attestation
(2)
Assureur :
N°Police :
Assureur :
N°Police :
Assureur :
N°Police :
Assureur :
N°Police :
Assureur :
N°Police :
Assureur :
N°Police :
Assureur :
N°Police :
(1) Préciser la nature et l'étendue de la mission (complète, partielle, limitée au dépôt du permis de construire, etc.).
(2) Pour être valable, l’attestation doit couvrir la période de la DOC,
et mentionner des activités assurées comprenant celles exercées sur le chantier.
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2
Mission
du type
Mission
du type
Contenu de la mission
Liste des missions normalisées
M1
Permis de construire
ESQ
Esquisse (construction neuve)
M2
Plans
EP
Études Préliminaires (infrastructures)
M3
Conception Totale
PRO
Étude de Projet
M4
Conception Partielle
ACT
Assistance aux Contrats de Travaux
M5
Direction Totale des travaux
EXE
Études d'Exécution
M6
Direction Partielle des travaux
DIA
Diagnostic (réhabilitation)
M7
Surveillance Totale des travaux
DET
Direction de l'exécution des Travaux
M8
Surveillance Partielle des travaux
APS
Avant-Projet sommaire
M9
Mission Complète
AOR
Assistance aux Opérations de Réception
M10
Ordonnancement Pilotage Coordination
APD
Avant-Projet Définitif
OPC
Ordonnancement Pilotage Coordination
Mission
Autre
Contenu de la mission
2 – Etude de sol
Nom et Adresse
N° SIRET
Missions(3)
Honoraires
Prévisionnels HT
Honoraires
Définitifs HT
Qualification
professionnelle
Assurance de RC Décennale
Validité de
l’attestation(4)
Assureur :
N°Police :
Assureur :
N°Police :
Assureur :
N°Police :
(3) Préciser la nature et l'étendue de la mission selon la classification des missions géotechniques types – norme NF P94-500 version modifiée de novembre 2013
(4) Pour être valable, l’attestation doit couvrir la période de la DOC, et mentionner des activités assurées comprenant celles exercées sur le chantier.
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3
3 – Contrôle Technique (si construction supérieure à 300.000 €)
Nom et Adresse
Honoraires
Prévisionnels
HT
Missions(5)
N° SIRET
Validité de
l’attestation(6)
Assureur :
F
Sh
LP
Th
Sei
LE
Ph
Sti
Assureur :
PV
Av
Sti
N°Police :
RT2012
Assureur :
N°Police :
Hand
N°Police :
Post-Réception
Assureur :
Autres
MISSIONS DE CONTROLE TECHNIQUE
Mission
Contenu de la mission
du type
Assurance de RC Décennale
L
RT 2005
(5)
Honoraires
Définitifs HT
N°Police :
Mission
du type
Contenu de la mission
Mission
du type
Contenu de la mission
L
Solidité des ouvrages et des éléments d'équipements
indissociables.
F
Fonctionnement des installations.
Sh
Sécurité des personnes dans les habitations.
LP
Solidité des ouvrages et des éléments d'équipement
dissociables et indissociables.
Th
Thermique
Sei
Sécurité des personnes dans les ERP.
LE
Solidité des existants.
Phh
Isolation acoustique dans les habitations.
Sti
Sécurité des personnes dans les secteurs tertiaires
et industriels.
PV
Récolement des PV d'essais des installations.
Pha
Isolation acoustique autre qu'habitation.
PS
Protection parasismique.
Av
Stabilité des ouvrages avoisinants
Accessibilité des constructions aux personnes
handicapées.
Brd
Transport des brancards dans les constructions.
Env
Installations classées soumises à déclaration.
DEM
CO
Hand
Mission relative à la solidité des ouvrages avoisinants
en cas de démolition d’ouvrage existants.
BES
Étude structure.
Mission relative à la coordination des missions de
contrôle.
ETB
Étude béton.
RT2005 Contrôle de la mise en œuvre de la RT 2012 et de la
RT2012 perméabilité à l'air
(6) Pour être valable, l’attestation doit couvrir la période de la DOC, et mentionner des activités assurées comprenant celles exercées sur le chantier.
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4
4 - ALLOTISSEMENT (Entreprises – Contractant)
4.1 Lots à déclarer pour la prise en garantie
T2 - Terrassement
T3 - VRD
T4 - Fondations
T5 - Gros Œuvre
T6 - Charpente
T8 - Étanchéité
T9 - Menuiserie extérieure
Nom et Adresse
T7 - Couverture, Zinguerie
N° SIRET
Numéro et Nature des Lot(s)
technique(s)
Montant
Montant
Qualification
prévisionnel définitif
professionnelle
HT
HT
Assurance de RC Décennale
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
Validité de
l’attestation
(7)
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5
4.2 Lots à déclarer pour la réception du chantier et la délivrance des garanties complémentaires finales
T10 - Menuiserie intérieure
T11 - Plomberie, Sanitaire
T12 - Chauffage, Climatisation, VMC
T13 - Carrelage, Revêtement sol
T14 - Revêtement extérieur
T17 - Électricité
T15 - Revêtement Intérieur, Peinture
T16 - Plâtrerie, Cloison, Isolation
T18 - Serrurerie Métallerie
Nom et Adresse
N° SIRET
Numéro et Nature des Lot(s)
technique(s)
Montant
Montant
Qualification
prévisionnel définitif
professionnelle
HT
HT
Assurance de RC Décennale
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
N° lot :
Assureur :
Nature :
N°Police :
Validité de
l’attestation
(7)
(7) Pour être valable, l’attestation doit couvrir la période de la DOC, et mentionner des activités assurées comprenant celles exercées sur le chantier.
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Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d’étude sont conformes à la vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance
qu’il désire souscrire.
NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE CE QUESTIONNAIRE EST UN DOCUMENT CONTRACTUEL, ET QUE TOUTE OMISSION, TOUTE DECLARATION FAUSSE OU INEXACTE,
POURRAIT ENTRAINER LA NULLITE DU CONTRAT OU EXPOSER LE PROPOSANT SIGNATAIRE A SUPPORTER LES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L 113-8 OU L 113-9 DU CODE DES
ASSURANCES.
« J’accepte que Securities & Financial Solutions (SFS) me fournisse des offres d'assurance y compris par des entreprises établies dans des États membres de la EEE. »
Fait à :
Le :
Signature du proposant
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « lu et approuvé »
A CONFIRMER SI LE SOUSCRIPTEUR PROPOSANT EST PAYEUR DE LA PRIME (S'il est différent du DEMANDEUR) :
Nous vous remercions du temps que vous avez consacré à ce questionnaire ainsi qu'au rassemblement des divers justificatifs nécessaires à la constitution de votre garantie d'assurance Dommages ouvrage.
Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des
renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
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