tableau de garanties
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tableau de garanties
TABLEAU DE GARANTIES Offre dédiée aux agents des collectivités territoriales Formule Avantage + Avantage Renforcé Les prestations Frais médicaux décrites ci-dessous interviennent sous déduction du régime obligatoire d’Assurance Maladie (AM), sauf mention expresse “non pris en charge par l’AM”. Date d’effet : 01/04/2015 Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits “responsables”. Les garanties s’appliquent dans les conditions prévues un Règlement Mutualiste Avantage Avantage renforcé Honoraires du chirurgien, de l’anesthésiste réanimateur CAS(1) Conventionné : 250% BR Honoraires du chirurgien, de l’anesthésiste réanimateur non CAS(1) Conventionné : 155% BR 300% BR Convention : 100% FR maxi 155% BR Hors Convention : 90% FR maxi 155% BR Hospitalisation médicale ou chirurgicale Frais de séjour, salle d’opération Maison de santé Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle Établissement ou service psychiatrique Chambre particulière (y compris en maison de santé, centre de rééducation, établissement ou service psychiatrique) par jour Frais d’accompagnant d’un enfant de moins de 12 ans, par nuit Forfait hospitalier journalier Ambulance prise en charge par l’AM Maternité Par enfant Adoption Médecine courante Médecin généraliste CAS(1) Conventionné : 250% BR Conventionné : 100% FR Maxi 300% BR Non conventionné : 90% FR Maxi 300% BR 3% PMSS 3,5% PMSS 2% PMSS Frais réels 150% BR 2% PMSS Frais réels TM 12% PMSS 12% PMSS 15% PMSS 15% PMSS 200% BR Médecin spécialiste CAS(1) 200% BR Médecin spécialiste non CAS(1) 155% BR Actes techniques dispensés par le praticien CAS(1) 200% BR Actes techniques dispensés par le praticien non CAS(1) 155% BR Actes de radiologie et échographie CAS(1) Actes de radiologie et échographie non CAS(1) Auxiliaires médicaux Analyses et travaux de laboratoire Pharmacie prise en charge par l'AM (vignettes bleues, blanches, oranges) 100% BR 70% BR 100% BR 100% BR 250% BR Convention : 100% FR maxi 155% BR Hors Convention : 90% FR maxi 155% BR 250% BR Convention : 100% FR maxi 155% BR Hors Convention : 90% FR maxi 155% BR 250% BR Convention : 100% FR maxi 155% BR Hors Convention : 90% FR maxi 155% BR 150% BR 130% BR 150% BR 150% BR TM TM TM TM 270% BR 300% BR 215 € 268,75 € 150% BR 200% BR Médecin généraliste non CAS (1) Dentaire Soins dentaires Prothèses dentaires prises en charge AM Prothèses fixes : couronnes et bridges Prothèses amovibles Inlays core Inlay / Onlay Prothèses dentaires non prises en charge AM(2) Orthopédie dento-faciale Orthodontie prise en charge par l'AM (enfant jusqu'à 16 ans) Optique Equipement optique (deux verres + monture) Equipement composé de deux verres simples(3) + une monture Equipement composé d’un verre simple(3), d’un verre décrit en(4) + une monture Tout autre équipement composé de deux verres + une monture Lentilles cornéennes Prise et non prises en charge par l'AM, par an et par bénéficiaire, y compris jetables Intervention chirurgicale de la myopie (par œil et par an) 155% BR Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans. Par dérogation, cette période est ramenée à un an en cas d’évolution justifiée de la vue ou pour les mineurs. La prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à 150 €. 230 € 330 € 270 € 460 € 270 € 460 € TM + 5% PMSS TM + 7% PMSS 5% PMSS 7% PMSS Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits “responsables”. Les garanties s’appliquent dans les conditions prévues un Règlement Mutualiste Avantage Avantage renforcé 200% BR 300% BR Prothèses auditives prises en charge par l’AM, par appareil 12% PMSS 15% PMSS Cures thermales acceptées 12% PMSS 15% PMSS 40 € (maxi 3 / an) 40 € (maxi 4 / an) 100 € / 1 fois par an 125 € / 1 fois par an 23 € 23 € 25 € tous les 3 ans 25 € tous les 3 ans Oui Oui Oui Oui Appareillage, cures Prothèses médicales (appareillages, accessoires) Prévention Ostéopathie / Chiropractie (par séance et par bénéficiaire) Bilan nutritionnel ou bilan tabagique Dépose d'un holter tensionnel, sur présentation d'un justificatif Examen de dépistage de l'ostéoporose (ostéodensitométrie) passé entre 50 et 65 ans Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux dispositions du contrat responsable Assistance Assistance santé (1) CAS : Contrat d’Accès aux Soins (2) Prothèses non prises en charge par l’AM (hors implantologie) Pose d’une coiffe de recouvrement d’une racine dentaire [Coping] (HBLD015) Pose d’une prothèse dentaire plurale transitoire (HBLD034) Pose de mainteneur d’espace interdentaire (HBLD002, HBLD006) Pose d’une couronne dentaire transitoire (HBLD037) Pose d’un attachement coronoradiculaire sur une dent (HBLD008) Type de soin Prothèses fixes Transitoires Transitoires Transitoires Prothèses amovibles (3) Verre simple : Verre dont la sphère est comprise entre - 6/+ 6 dioptries et dont le cylindre est ≤ + 4 dioptries. (4) Verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6 à +6 dioptries ou dont le cylindre est > + 4 dioptries ou d’un verre multifocal ou progressif. © Groupe Opéra - Document non contractuel - GSMC 30 - Mai 2015 BR : Base Remboursement FR : Frais Réels PMSS : Plafond Mensuel Sécurité Sociale TM : Ticket Modérateur Santé – Prévoyance – Retraite – Épargne Groupe SMISO-Mutuelle des Cadres - Siège social : 7-9 place du Théâtre - 59000 Lille - Tél. : 03 20 82 82 26 - www.mutuelle-gsmc.fr Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - SIREN n° 324 310 614 Mutuelle affiliée à la FNIM (Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles) - TVA intra-communautaire : exonération article 261C du C.G.I. Centre Administratif - Héron Parc - 40, rue de la Vague - CS 20455 - 59658 Villeneuve d’Ascq - Tél. : 03 20 47 62 00