Programme accueil des jeunes Macau, le Pian, Arsac et Ludon

Je soussigné (e)………………………………………………………………………….,
responsable légal de l'adolescent :……………………………… …………………………………..
1 – Décharge sanitaire
Autorise les responsables, en cas d’urgence, à faire pratiquer sur mon enfant
toutes interventions jugées nécessaire selon son état de santé et les dégagent de
toutes responsabilités quant au choix du médecin.
n’autorise pas les responsables, en cas d’urgence, à faire pratiquer sur mon enfant
toutes interventions jugées nécessaires selon son état de santé.
2 -AUTORISATION DE DEPART DE L’ACCUEIL DE JEUNES
J’autorise mon enfant à partir seul du centre à partir de 17H (fin des activités)
OUI
NON
3 – Autorisation de prise de vue sur le site Internet de la Cdc
Peut-il être pris en photos durant les activités ?
oui oui non
non
4 – Personnes à contacter
Nom –Prénom et de la personne ou des personnes
qui sont autorisées à venir chercher mon enfant :
1……………………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………………………………………………………………
Observation :………………………………………………………………….
Fait le ……………………….. à ………………..
PARTENAIRES de
Signature du Responsable Légal
ARCINS – ARSAC – CANTENAC – CUSSAC FORT MÉDOC – LABARDE – LAMARQUE – LUDON MÉDOC – MACAU – MARGAUX – LE PIAN MÉDOC – SOUSSANS
DECHARGE PARENTALE
11-14 ans
.
La Communauté de Communes
Médoc Estuaire
propose son
Horaires accueil 8h00à 18h00 à Macau
Renseignements et inscriptions 06 15 46 46 03
Site : www.cc-medoc-estuaire.fr
Les jeunes sont accueillis à la journée de 8H00 à 18H00.
Permanences d’information et d’inscriptions les
mercredis 30 MARS et 6 AVRIL2016 à l’ALSH
BULLETIN INSCRIPTION PASSERELLE
MACAU
de MACAU de 16h30 à 18h30 .
NOM E T PRENOM DE L’ADOLESCENT :………………………………………………………………………..
JEUDI
14/04
JOURNEE
OLYMPIADES
A
CUSSAC FORT
MEDOC
VENDREDI
15/04
DATE DE NAISSANCE :…………………………….. …………………………………………………………………….
GARCON
JEUX DE
PRESENTATION
JEUX
SPORTIFS
MARDI
19/04
CRÉE TON
TEE-SHIRT
TEL : DOMICILE :………………………………………………………. PORTABLE :…………………………………
MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………….…….………….
N° CAF………………………………………………………
MERCREDI
20/04
SORTIE
JEUDI
21/04
INITIATION
HOCKEY
TIMES UP
ULTIMATE
ADRESSE ACTUELLE :………………………………………………………….................................................
ACTIVITE DE
CONFECTIONS
MONTALIVET
INITIATION
HOCKEY
FILLE
NOMS ET PRENOMS DES PARENTS : ………………………………………………………………………………
PROGRAMME ACCUEIL JEUNES MACAU - LE PIAN MEDOC ARSAC - LUDON
LUNDI
18/04
ACCROBRANCHE
CHASSE
AUX
OEUFS
QF
VENDREDI
22/04
SORTIE
JOURNEE
HOCKEY
A
Tarif
N° MSA…………………………………..…………………
QF
Tarifs
QF
Tarifs
1751 et plus
12€
0-300
4.80€
701-850
8.80€
301-400
5.60€
851-1000
9.20€
401-500
6.40€
1001-1250
10.40€
501-600
7.20€
1251-1500
11.20€
601-700
8.40€
1501-1750
11.60€
Cochez la (les) case (s) correspondantes au jour d’inscription de votre enfant
Jeudi
14/04
Vendredi
15/04
Lundi
18/04
Mardi
19/04
Mercredi
20/04
Jeudi
21/04
Vendredi
22/04
PAREMPUYRE
Suite à nos réservations, nous vous demandons de bien respecter
les heures de départs.
Les animateurs se réservent le droit de modifier le programme selon
le temps et le souhait des jeunes.
J’ai bien noté que, conformément au règlement, l’absence de mon(es)
enfant(s) non justifiée auprès du Directeur de l’Accueil de Loisirs me
sera facturée (sauf certificat médical).
SIGNATURE