CA pour BeneFit

Le Groupe Helsana comprend Helsana Assurances SA,
Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Accidents SA
et Progrès Assurances SA.
Édition du 1er juillet 2016
Conditions d’assurance (CA)
BeneFit – Forme particulière d’assurance de l’assurance
obligatoire des soins
conformément à la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)
Table des matières
Divers
23Ces restrictions sont-elles applicables également
aux assurances complémentaires?
24Qui traite les données qui me concernent?
25Quelles sont les dispositions applicables en
matière de protection des données?
26Que se passe-t-il en cas de litige?
27Quand les présentes Conditions d’assurance
entrent-elles en vigueur?
Introduction
Dispositions générales
1En quoi consiste l’assurance BeneFit?
2Sur quelles bases juridiques se fonde
cette assurance?
3Qui est assuré?
4 Quelles sont les prestations fournies?
Conclusion / résiliation / suppression
de l’assurance
5 Qui peut conclure l’assurance BeneFit?
6Que se passe-t-il si je déménage dans
un autre canton?
7Que se passe-t-il si le médecin coordonnant annule
son contrat avec la personne assurée ou s’il quitte
le système?
8Que se passe-t-il en cas d’absence prolongée
du médecin coordonnant?
9Puis-je changer de médecin coordonnant?
10Quand et comment l’assurance BeneFit peut-elle
être résiliée?
11 L’assureur peut-il suspendre l’assurance BeneFit?
Primes et participations aux coûts
12Quelles sont les conditions applicables en matière
de primes et de participations aux coûts?
Droits et obligations
13Que dois-je faire pour obtenir un rabais sur
ma prime?
14Comment dois-je me comporter en cas de maladie ou d’accident en tant que personne assurée?
15Chaque traitement doit-il être effectué ou prescrit
par le médecin coordonnant?
16Que dois-je faire en cas de séjour à l’étranger en
tant que personne assurée?
17Y a-t-il des exceptions à cette obligation?
18Que dois-je faire en cas d’urgence en tant que
personne assurée?
19Quels droits et obligations doivent être observés
concernant la carte d’assuré?
20Quelles sont les conditions applicables en matière
de communications et de paiements?
21 Comment est régie l’échéance?
HEL-00005-fr-0916-0008-35877
Violation des obligations
22Quelles sont les conséquences d’un manquement
aux conditions d’assurance?
Introduction
L’entité juridique mentionnée dans la police verse les
prestations d’assurance et est qualifiée d’assureur.
Tous les termes utilisés dans le texte pour désigner
des personnes s’appliquent aux deux sexes. Le
­médecin choisi dans l’assurance BeneFit est dénommé
ci-après «médecin coordonnant». Le médecin coordonnant doit être c
­ hoisi dans la liste des médecins
correspondante de l’assureur.
Dispositions générales
1
En quoi consiste l’assurance BeneFit?
L’assurance BeneFit est une forme particulière
d’assurance de l’assurance obligatoire des soins avec
li­mitation du choix des fournisseurs de prestations au
sens de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurancemaladie (LAMal) et de l’ordonnance du 27 juin 1995
sur l’assurance-maladie (OAMal). Le médecin
co­ordonnant garantit à la personne assurée un traitement et une assistance complets pour toutes les
questions de santé. La personne assurée et le médecin
coordonnant contribuent ainsi à une prise en charge
médicale responsable en termes de coûts.
2Sur quelles bases juridiques se fonde cette
­
assurance?
2.1L’assurance BeneFit est régie par les dispositions de
la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales (LPGA), les dispo­
sitions de la LAMal et leurs dispositions d’application
ainsi que les présentes Conditions d’assurance.
2.2Les présentes Conditions d’assurance contiennent
uniquement les dispositions applicables en complément aux bases juridiques mentionnées au ch. 2.1.
Édition du 1er juillet 2016
BeneFit – Forme particulière d’assurance de l’assurance obligatoire des soins
3
Qui est assuré?
Sont assurées les personnes mentionnées sur la
police d’assurance.
4
Quelles sont les prestations fournies?
Les prestations garanties par l’assurance BeneFit
s’appuient sur les dispositions de l’assurance obligatoire des soins, en tenant compte des dispositions
restrictives relatives à l’octroi de prestations (ch. 13 à
18).
Conclusion/résiliation/suppression de l’assurance
5
Qui peut conclure l’assurance BeneFit?
Toutes les personnes assurées et domiciliées légalement dans la région cantonale correspondante
de l’assurance BeneFit peuvent conclure l’assurance
BeneFit. Ne peuvent être admises les personnes qui
ont été exclues pour un certain temps de ce produit
d’assurance (cf. ch. 22).
Les personnes assurées limitent volontairement le
choix de leur médecin de premier recours en sélectionnant un médecin coordonnant dans la liste publiée
par l’assureur en fonction de la région cantonale
déterminante pour elles de l’assurance BeneFit. Cette
liste peut être modifiée par l’assureur et consultée ou
demandée sous forme d’extrait par les personnes
assurées. Celles-ci informent en conséquence le médecin qu’elles ont choisi.
L’assurance BeneFit ne peut pas être conclue si le
traitement médical ne peut être assumé par le médecin
coordonnant (p. ex. pour les personnes assurées
vivant dans un EMS, pour lesquelles le médecin coordonnant ne peut influer sur le traitement).
6Que se passe-t-il si je déménage dans un
autre canton?
Si la personne assurée déménage dans un autre canton,
elle choisit dans la liste des médecins de premier
recours (médecin de famille) de l’assureur un médecin
coordonnant appartenant à la nouvelle région can­
tonale correspondante.
Si l’assurance BeneFit n’est pas proposée dans le
nouveau canton de domicile de la personne assurée,
l’assurance est supprimée et la personne assurée
est transférée dans l’assurance obligatoire des soins
pour le premier jour du mois suivant.
2
7Que se passe-t-il si le médecin coordonnant
annule son contrat avec la personne assurée ou
s’il quitte le système?
Si le médecin coordonnant annule son contrat avec la
personne assurée en tant que patiente ou patient, la
personne assurée peut, dans les 30 jours qui suivent,
choisir librement un nouveau médecin de premier
recours en tant que médecin coordonnant dans la liste
de l’assureur ou demander un transfert dans l’assurance obligatoire des soins de l’assureur.
Si la personne assurée n’exerce pas son droit dans le
délai imparti, elle est automatiquement transférée
dans l’assurance obligatoire des soins de l’assureur.
8Que se passe-t-il en cas d’absence prolongée
du médecin coordonnant?
En cas d’absence prolongée du médecin coordonnant,
les personnes assurées peuvent décider, pour la
durée de l’absence, soit de choisir un autre médecin
coordonnant, soit d’être transférées dans l’assu­
rance obligatoire des soins de l’assureur.
9
Puis-je changer de médecin coordonnant?
Dans des cas justifiés, les personnes assurées au titre
de l’assurance BeneFit peuvent changer de médecin
coordonnant. Les personnes assurées en informent
l’assureur.
10Quand et comment l’assurance BeneFit peut-elle
être résiliée?
L’assurance BeneFit peut être transférée dans l’assurance obligatoire des soins pour la fin d’une année
civile, en respectant un délai de résiliation de trois
mois. Si une nouvelle prime est communiquée, la personne assurée peut changer d’assureur pour la fin
du mois précédant l’entrée en vigueur de la nouvelle
prime, en respectant un délai de résiliation d’un mois.
La résiliation doit parvenir à l’assureur au plus tard
le dernier jour ouvrable avant l’échéance du délai de
résiliation. La résiliation doit être signifiée par écrit
et entraîne le transfert dans l’assurance obligatoire des
soins de l’assureur ou d’un autre assureur-maladie.
Demeure réservé le droit de changer d’assureur pendant l’année civile conformément aux dispositions
légales en vigueur.
11
L’assureur peut-il suspendre l’assurance BeneFit?
L’assureur peut suspendre l’assurance BeneFit pour
la fin d’une année civile, en observant un délai de
résiliation de trois mois.
Édition du 1er juillet 2016
BeneFit – Forme particulière d’assurance de l’assurance obligatoire des soins
Primes et participations aux coûts
12Quelles sont les conditions applicables en matière
de primes et de participations aux coûts?
12.1 Un rabais sur la prime de l’assurance obligatoire des
soins peut être accordé dans l’assurance BeneFit.
Le tarif de primes correspondant est déterminant.
12.2 L
es personnes assurées peuvent bénéficier d’une
réduction sur le montant des primes en optant pour
une franchise annuelle plus élevée. Les détails sont
réglés dans les prescriptions correspondantes de la
Confédération et publiés dans le magazine clients
et sur le site Internet de l­’assureur.
12.3Si le rapport d’assurance débute ou se termine au
cours d’un mois civil, les primes sont dues au jour
près.
12.4 L
es primes sont en règle générale perçues chaque
mois. Elles doivent être payées d’avance et sont
échues le premier jour de chaque mois. Si d’autres
rythmes de paiement ont été convenus, les primes
arrivent à échéance respectivement le 1er jour de la
période déterminante.
12.5 L
orsque la prime n’a pas été réglée, un rappel est
envoyé à la personne assurée pour l’avertir des
conséquences du retard. Un délai supplémentaire lui
est alors octroyé pour qu’elle puisse s’acquitter des
primes en retard. Si aucun paiement n’est intervenu à
l’issue de ce délai, les primes sont encaissées par
voie de poursuites.
12.6 L
orsque l’assureur rembourse directement le fournisseur de prestations, la personne assurée a l’obligation
de restituer à l’assureur les franchises annuelles
convenues et/ou les quotes-parts dans les 30 jours
qui suivent la facturation. Si la personne assurée
ne s’acquitte pas de ses dettes, le ch. 12.5 est applicable par analogie.
12.7 L
es frais résultant du retard dans l’acquittement des
primes et participations aux coûts, tels que les frais
de rappel et les frais d’encaissement, vont à la charge
de la personne assurée.
12.8 P
our les conventions de paiement par acomptes en
cas d’arriérés de paiements, des frais sont facturés.
Le montant des frais dépend du montant de la
créance ainsi que du nombre d’acomptes prévu.
3
Droits et obligations
13Que dois-je faire pour obtenir un rabais sur
ma prime?
Les personnes assurées ont l’obligation de consulter
leur médecin coordonnant pour tous les traitements
et examens ou de se faire adresser à un tiers par ce
dernier.
14Comment dois-je me comporter en cas de maladie
ou d’accident en tant que personne assurée?
La personne assurée doit suivre les prescriptions du
médecin traitant, faire tout ce qui favorise la guérison
et éviter tout ce qui pourrait la ralentir.
15Chaque traitement doit-il être effectué ou prescrit
par le médecin coordonnant?
Les personnes assurées au titre de l’assurance BeneFit
sont tenues de s’adresser toujours en premier lieu
à leur médecin coordonnant pour tous les traitements.
Au besoin, celui-ci se charge de pourvoir à une
as­sistance et à un traitement adéquats par d’autres
médecins ou par du personnel paramédical. Si ces
derniers recommandent un traitement plus approfondi
ou une intervention chirurgicale, les personnes assurées sont tenues d’informer en conséquence ou de
veiller à ce que ladite information soit transmise à leur
médecin coordonnant, et d’obtenir son accord.
Pour tous les traitements qui ne sont pas dispensés par
le médecin coordonnant (p. ex. consultation d’un
­spécialiste), un avis de transfert du médecin coordonnant doit parvenir à l’assureur. Les admissions dans
des hôpitaux ou établissements semi-hospitaliers, ainsi
que les cures balnéaires et de convalescence, doivent
avoir lieu suite à un avis de transfert émis par le
médecin coordonnant.
Les personnes assurées sont tenues de remettre immédiatement à l’assureur l’avis de transfert dûment
­rempli par le médecin coordonnant. En l’absence du
médecin coordonnant, les personnes assurées
s’adressent à son remplaçant. Si les personnes assurées ont directement recours à des traitements
am­bulatoires ou stationnaires sans avoir au préalable
consulté le médecin coordonnant alors qu’il ne
s’agit pas d’une situation d’urgence au sens du ch.
18 des présentes Conditions d’assurance, elles
­assument elles-mêmes tous les frais consécutifs.
16Que dois-je faire en cas de séjour à l’étranger en
tant que personne assurée?
Si la personne assurée séjourne plus de trois mois à
l’étranger, l’assureur est en droit de l’exclure de
­l’assurance BeneFit pour la fin d’un mois, moyennant
un préavis de 30 jours. La personne assurée est
alors automatiquement transférée dans l’assurance
obligatoire des soins de l’assureur.
Édition du 1er juillet 2016
BeneFit – Forme particulière d’assurance de l’assurance obligatoire des soins
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Y a-t-il des exceptions à cette obligation?
Pour les contrôles gynécologiques préventifs et
­l’obstétrique, la personne assurée peut choisir librement un spécialiste en gynécologie et obstétrique
avec l’accord du médecin coordonnant. Pour tous les
autres traitements gynécologiques, la personne
­assurée est toutefois tenue d’informer préalablement
son médecin coordonnant et de fournir l’avis de
transfert du médecin correspondant à l’assureur. Pour
les contrôles ophtalmologiques préventifs et les
­adaptations subséquentes des lunettes ou verres de
contact, la personne assurée peut choisir librement
un spécialiste en ophtalmologie avec l’accord du
médecin coordonnant. Pour tous les autres traitements
ophtalmologiques, la personne assurée est toutefois
tenue d’informer préalablement son médecin coordonnant et de fournir l’avis de transfert du médecin
­correspondant à l’assureur. Les traitements dentaires
peuvent être effectués directement par un dentiste
et ne nécessitent aucun avis de transfert du médecin
coordonnant.
18Que dois-je faire en cas d’urgence en tant que
personne assurée?
En cas d’urgence, les personnes assurées s’adressent
à leur médecin coordonnant chaque fois que cela
est possible. Si le médecin coordonnant n’est pas joignable, il faut faire appel au médecin d’urgence ou
au service régional d’urgence du lieu de domicile, le
cas échéant du lieu de séjour.
En cas d’hospitalisation d’urgence ou de traitement
par le médecin d’urgence, les personnes assurées
sont tenues d’informer ou de faire informer leur médecin coordonnant dans les meilleurs délais et de lui
remettre une attestation du médecin d’urgence.
Si une consultation de contrôle ou des traitements
s’avèrent nécessaires par la suite, ils doivent avoir lieu
auprès du médecin coordonnant. Avec l’autorisation
du médecin coordonnant, le traitement peut aussi se
poursuivre auprès du médecin consulté en urgence
ou d’un spécialiste, aussi longtemps que nécessaire.
Les personnes assurées sont tenues de remettre
immédiatement à l’assureur la confirmation correspondante du médecin coordonnant.
Il y a urgence lorsque l’état d’une personne est jugé,
par elle-même ou par un tiers, comme pouvant mettre
sa vie en danger ou comme devant faire l’objet d’un
traitement immédiat. Un problème de santé, nouveau
ou récurrent, survenant en dehors des heures de
consultation médicale ne peut être considéré systéma­
tiquement comme une urgence.
4
19Quels droits et obligations doivent être observés
concernant la carte d’assuré?
19.1 La personne assurée reçoit une carte d’assuré. Cette
dernière fait office de pièce de légitimation vis-à-vis
des fournisseurs de prestations. Pour autant qu’il existe
des contrats correspondants, elle donne également
droit à des prestations, p. ex. le retrait sans argent
comptant dans les pharmacies de médicaments prescrits par le médecin.
19.2 L
a carte d’assuré est valable aussi longtemps que
dure la couverture d’assurance. Elle ne doit être ni
prêtée, ni transférée ni encore mise à disposition de
tiers de quelque manière que ce soit. Si la carte
­d’assuré est perdue ou si la personne assurée en perd
la trace d’une manière ou d’une autre, l’assureur
doit en être informé sans retard. La personne assurée
doit détruire immédiatement la carte d’assuré dès que
la couverture d’assurance est supprimée.
19.3 L
a personne au nom de laquelle la carte d’assuré est
établie répond du dommage causé à l’assureur du
fait d’une utilisation abusive de la carte d’assuré. En
particulier, il lui incombe de rembourser à l’assureur
les prestations d’assurance versées à tort et de
prendre en charge les frais y relatifs. Demeure réservé
le comportement non fautif.
20Quelles sont les conditions applicables en matière
de communications et de paiements?
20.1 Toutes les communications destinées à l’assureur
doivent être envoyées à l’adresse mentionnée dans la
police.
20.2 T
out changement d’adresse doit être annoncé sans
délai par écrit à l’assureur. Si un changement de
domicile entraîne une modification de la prime, l’assureur adapte la prime pour le premier du mois suivant.
20.3 L
a personne assurée reçoit les communications et
paiements de l’assureur à la dernière adresse indiquée
en Suisse. Les paiements à la personne assurée sont
effectués gratuitement sur son compte postal ou
­bancaire. Si la personne assurée souhaite être remboursée par bulletin de versement (BVR), les frais
­correspondants lui sont facturés dans leur totalité.
20.4 D
es informations complémentaires et communications
officielles relatives p. ex. aux modifications des présentes Conditions d’assurance sont publiées sur le
site Internet de l’assureur, dans le magazine clients et
avec l’annexe à la police.
21
Comment est régie l’échéance?
Le droit à des prestations naît au moment du traitement.
Édition du 1er juillet 2016
BeneFit – Forme particulière d’assurance de l’assurance obligatoire des soins
Violation des obligations
22Quelles sont les conséquences d’un manquement
aux conditions d’assurance?
En cas de violation du contrat, l’assureur est en droit
d’exclure la personne assurée de l’assurance BeneFit
pendant au moins 12 mois pour la fin d’un mois,
moyennant un préavis de 30 jours. L’exclusion est
signifiée par écrit, avec mention des infractions
­c ommises. La personne assurée est alors automatiquement transférée dans l’assurance obligatoire
des soins de l’assureur.
Si les soins médicaux ne peuvent plus être prodigués
par le médecin coordonnant (p. ex. pour les personnes assurées vivant dans un EMS, pour lesquelles
le médecin coordonnant ne peut influer sur le traitement), l’assureur est autorisé à résilier l’assurance
BeneFit pour la fin d’un mois, moyennant un préavis
de 30 jours. La personne assurée est alors automatiquement transférée dans l’assurance obligatoire des
soins de l’assureur.
Divers
23Ces restrictions sont-elles applicables également
aux assurances complémentaires?
Les dispositions restrictives relatives à l’octroi de
prestations dans l’assurance BeneFit peuvent également s’appliquer aux assurances complémentaires
conclues auprès de l’assureur, les conditions d’assurance des assurances complémentaires correspondantes étant alors déterminantes.
24
Qui traite les données qui me concernent?
En concluant l’assurance, la personne assurée
déclare autoriser son médecin coordonnant ou les
tiers agissant pour son compte à accéder aux données concernant les traitements et les factures des
soins médicaux qui lui sont ou lui ont été prodigués.
La personne assurée prend connaissance du fait que
les fournisseurs de prestations (tels que les médecins
et les hôpitaux), qui procèdent au décompte de leurs
prestations par le biais de l’assurance BeneFit, soumettent régulièrement des données personnelles sensibles, en particulier des données sur la santé, aux
caisses-maladie afin que ces dernières puissent calculer les montants des remboursements. Selon la
LAMal, l’assureur peut confier le traitement des données à un tiers.
En cas de transfert chez un autre médecin coordonnant, la personne assurée autorise par déclaration
écrite à transmettre le dossier au nouveau médecin et
libère ainsi l’ancien médecin coordonnant du secret
professionnel.
5
25Quelles sont les dispositions applicables en matière
de protection des données?
L’assureur traite les données dans le plus strict respect des dispositions en matière de protection des
données contenues dans la loi sur la partie générale
du droit des assurances sociales (LPGA), la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et la loi sur la
protection des données (LPD).
26
Que se passe-t-il en cas de litige?
Lorsqu’une personne assurée n’est pas d’accord avec
une prise de position de l’assureur, elle peut exiger
une décision écrite. Les voies de recours sont mentionnées dans la décision.
27Quand les présentes Conditions d’assurance
entrent-elles en vigueur?
Les présentes Conditions d’assurance entrent en
vigueur au 1er juillet 2016. Elles remplacent des
Conditions d’assurance, édition du 1er janvier 2014.