adh é sion - L`Ancienne de Paris

L’ANCIENNE DE PARIS
Club de Gymnastique Sportive, GR et Loisirs, fondé en 1876
Affilié à la Fédération Française de Gymnastique
Siège social : Gymnase Ronsard - 2, rue Ronsard 75018 Paris – Tel : 01 46 06 33 60
Cours : Mardi, Mercredi, Vendredi, Samedi, Dimanche matin
B U L L E T I N D ’A D H É S I O N
Je, soussigné(e), demande à faire partie du Club en qualité de
membre actif. Je m’engage à observer les Statuts et le
Règlement Intérieur.
NOM :
Prénom :
Adresse :
VILLE :
Téléphone 1 :
Code Postal :
Adresse électronique :
Téléphone 2 :
Signature de l’intéressé(e) :
Date de Naissance :
Profession :
NATIONALITE :
Paris, le :
SIGNATURE des Parents pour autorisation :
Pour les enfants mineurs :
NOM des Parents:
J'autorise la publication des photos sur le site du Club:
OUI
NON
CADRE RÉSERVE AU SECRÉTARIAT
Type de licence :
GAF
Baby
GR
GFL
GAM
Tenue club à commander : Dossier :
Short
justaucorps
léotard
Certificat médical
sokol
Talon assurance
Demande d'attestation:
N° de reçu :
Date
d'inscription
Type de cotisation :
Inscription
Réinscription
Adulte
Enfant
Sommes à percevoir (euros)
Cotisation
Licence
Frais dossier
Tenue club
TOTAL
ème
N° d’inscription
membre
Cotis. loisir
Éveil
3ème membre
Cotis. intensif
Autre
2
Sommes perçues (euros)
Détails :
Espèces
Chèque
Chèques échéancés
Informations
entrées sur
ordinateur
BulletinAdhésion
TOTAL :
Ed 07/2011