Hôpital Robert Debré Biochimie Métabolique Prélèvement : 2 à 5

Hôpital Robert Debré
Biochimie Métabolique
MESURE DE L’ACTIVITE ASPARAGINASE
Référence : BHMET/PREANA/FO005
Version : 1
Rédigé par : N. LAMBERT
Date : 19 09 2013
Date d'application : 23 09 2013
Validé par : J.F. BENOIST
Date : 19 09 2013
Prélèvement : 2 à 5 mL de sang total sur
héparinate de lithium
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Approuvé par : C. MARTIN
Date : 23 09 2013
A l’attention du :
Docteur Jean-François BENOIST
Service de Biochimie-Hormonologie
Hôpital Robert DEBRE
48 boulevard Sérurier – 75935 PARIS Cedex 19
Etiquette du patient
CENTRIFUGER
ENVOYER LE PLASMA A
TEMPERATURE AMBIANTE SI
DELAI < 4 JOURS SINON A +4°C
Le patient a reçu …….. injection(s) d’Asparaginase de type :
 KIDROLAXE®
 ERWINIA®
 ONCASPAR®
 GRASPA®
prélèvement à réaliser 48 h après la dernière injection
prélèvement à réaliser 48 h après la dernière injection
prélèvement à réaliser 7 Jours après la dernière injection
dont la dernière administration, avant dosage, a été réalisée le ……./……./20…...
Notion de réaction allergique :
 OUI
 NON
à ……………………………….
Il s’agit d’un(e) :
 premier traitement
 reprise de traitement
DATE DU PRELEVEMENT : ……./……./20……
Résultats à transmettre à :
Tampon du service prescripteur
obligatoire
C.H.U. DE LIMOGES
Centre de Biologie et de Recherche en Santé (C.B.R.S.)
Service de biochimie et génétique moléculaire
2 avenue Martin Luther King
87042 LIMOGES CEDEX
C:\Documents and Settings\bourreac\Local Settings\Temporary Internet Files\OLK8\Mesure de l'activité Asparaginase_demande extérieure.doc