Dépistage des troubles visuels de l`enfant

Dépistage des troubles visuels de l’enfant
Les troubles visuels sont souvent asymptomatiques chez l’enfant car monoculaires.
Ils entravent son développement psychomoteur et son éveil, et en l’absence d’un
diagnostic et d’un traitement précoces peuvent conduire à l’amblyopie, irréversible
après 6 ans. Des examens simples réalisés à des moments clefs du développement
permettent de réaliser un dépistage de qualité à la consultation du médecin généraliste ou du pédiatre.
Près d’un enfant sur 7 présente une anomalie visuelle, justifiant la vérification systématique de la vue de l’enfant. Le dépistage comme les examens ophtalmologiques
spécialisés sont possibles à tout âge, et permettent de prendre en charge précocement une anomalie de la vision, afin d’en limiter les conséquences ou de proposer
une adaptation à son éventuel handicap. Il ne peut être question d’attendre le CP et
l’apprentissage de la lecture !
Quels troubles visuels dépister chez l’enfant
Un certain nombre de troubles visuels chez l’enfant sont totalement asymptomatiques; or on ne peut les traiter que pendant la période de développement visuel,
période au cours de laquelle l’enfant ne peut justement pas s’en plaindre.
L’amblyopie se définit comme une acuité visuelle basse, non susceptible d’amélioration par une correction optique. L’amblyopie fonctionnelle ne résulte pas d’une
lésion mais du non-usage d’un œil pendant la période sensible de développement
visuel, soit avant l’âge de 6 ans: le cerveau ne recevant ses informations que d’un
œil,»oublie» l’autre et se met au repos fonctionnel. Elle est accessible à une prise en
charge précoce et généralement simple -correction de l’anomalie en cause et rééducation pour faire travailler l’œil amblyope-, mais son traitement devient très aléatoire
au de-là de 4-5 ans; si on n’intervient pas assez tôt, l’enfant reste amblyope toute sa
vie et risque dans 40% des cas de perdre la vision d’un œil. La mise en place depuis
plus de 20 ans des examens de dépistage chez l’enfant a considérablement fait
régresser le taux d’amblyopie en France.
Les troubles de la réfraction ont un caractère héréditaire marqué. Ils doivent être
recherchés et corrigés suffisamment tôt pour faciliter les acquisitions de l’enfant et
améliorer son confort visuel.
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- l’hypermétropie est fréquente : modérée, elle est normale chez le bébé et disparaît normalement avec la croissance du globe oculaire. Importante, elle entraîne des
efforts d’accommodation et peut provoquer ou déclencher un strabisme par excès de
convergence.
- la myopie, plus rare, peut entrainer une amblyopie si elle n’est pas corrigée assez
tôt.
- l’astigmatisme, anomalie de courbure de la cornée, peut être associé à la myopie
ou l’hypermétropie.
Les troubles de la vision binoculaire ou d’oculomotricité comme le strabisme et le
nystagmus doivent être dépistés tôt, d’autant qu’ils peuvent révéler une pathologie
oculaire ou neurologique comme une cataracte ou un rétinoblastome.
Le strabisme gêne la maturation visuelle au niveau de l’œil dévié et non traité peut
conduire à l’amblyopie. Le strabisme alternant perturbe la vision du relief est perturbée mais n’entraine pas d’amblyopie. La chirurgie ne corrige que l’aspect esthétique
et redonne un certain confort binoculaire (« union binoculaire) mais n’a aucune action
sur la vision de l’œil dévié. Elle ne doit intervenir qu’après la rééducation, et souvent
la prescription de lunettes corrigeant le trouble optique et d’une occlusion partielle ou
totale, afin d’obtenir une alternance de fixation entre les deux yeux.
Les autres pathologies oculaires sont plus rares, mais doivent être diagnostiquées
tôt. Les cataractes de l’enfant bénéficient de la chirurgie, les glaucomes ou les
préglaucomes constituent une urgence chirurgicale si on veut récupérer une vison
subnormale; dans les malformations ou les pathologies héréditaires de la rétine, type
rétinites pigmentaires ou maladie de Weber, le dépistage ne permet pas de corriger
la maladie mais d’intégrer l’enfant dans un système éducatif adapté et d’orienter vers
un conseil génétique.
Le daltonisme concerne pratiquement un garçon sur 10, très peu étant cependant
handicapés dans leur vie professionnelle. C’est une question que se posent souvent
les parents : chez le jeune enfant il s’agit le plus souvent d’un désintérêt vis-à-vis des
couleurs qui se normalise vers 3/4 ans. Il faut par contre dépister le daltonisme avant
le CP pour pouvoir expliquer à l’école le pourquoi de ses erreurs répétées.
Comment dépister
*Un examen simple permet dès les premiers jours de vie de repérer des anomalies
visuelles, par l’analyse du comportement de l’enfant et l’examen complet de ses yeux
avec en particulier :
- la recherche des réflexes photomoteurs et du réflexe consensuel (l’éclairement d’un
œil entraîne la contraction pupillaire controlatérale).
l’étude de la motricité oculaire peut être vérifiée : les mouvements oculaires de poursuite d’un objet, d’abord saccadés, s’harmonisent vers 3 à 6 mois, et les deux axes
visuels regardent toujours au même endroit.
l’examen de la fixation des objets ou de l’accomodo-convergence : lorsqu’on rapproche un objet de l’enfant, les deux yeux doivent fixer cet objet de manière symé-
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trique.
* cet examen peut être affiné par :
L’examen de la lueur pupillaire : l’ophtalmoscope placé à 50 cm de l’enfant, la
lumière doit provoquer un reflet pupillaire orangé symétrique des deux côtés. Une
anomalie ou un défaut de symétrie des lueurs pupillaires en couleur, taille ou position doit conduire à une consultation spécialisée qui peut montrer tout simplement un
strabisme mais aussi une amblyopie organique, cataracte…etc.
Le test de l’occlusion alternée est indispensable au diagnostic d’une amblyopie,
et tout à fait réalisable par le médecin généraliste ou le pédiatre en masquant l’œil
de l’enfant avec la main. Normalement, l’enfant le supporte parfaitement et continue
à fixer correctement les objets. S’il manifeste une gêne quand on cache toujours le
même œil, un examen ophtalmologique doit être demandé.
Des tests plus techniques comme le Test de LANG (test de vision du relief) ou des
tests utilisant des prismes pour vérifier l’absence de strabisme, pourraient être
réalisés à la consultation comme cela se pratique par exemple en Belgique, mais ils
demandent un apprentissage spécifique.
* des examens ophtalmologiques plus spécialisés permettent de confirmer ou infirmer le doute diagnostique : Bébé Vision, tests d’évaluation du strabisme, du nystagmus, étude des troubles de la réfraction…etc.
* chez l’enfant verbal, après 3 ans, les tests similaires à ceux utilisés pour les adultes
peuvent être pratiqués, dès qu’on peut lui faire reconnaître des objets, plus ou moins
aisément selon le degré de participation et de compréhension de l’enfant. Ils vérifieront l’acuité visuelle de près et de loin, mono puis binoculaire, (tests de CADET1,
échelle de PIGASSOU ou des E de SNELLEN), le champ visuel, la vision des couleurs (test d’Ishihara)…etc.
Qui adresser en consultation d’ophtalmologie ?
Le dépistage systématique est particulièrement «rentable», 5 à 10 % des enfants
ayant une amblyopie unilatérale asymptomatique. Il peut être réalisé dans la grande
majorité des cas par la médecine scolaire, un médecin traitant sensibilisé à ces problèmes ou un orthoptiste. Les orthoptistes sont formés, non pas à l’examen ophtalmologique, mais à la pratique des tests visuels spécialisés, et le médecin peut tout à
fait leur adresser un enfant pour vérifier l’absence de strabisme ou d’amblyopie.
Par contre, dans certaines situations, l’examen doit impérativement être fait par un
ophtalmologiste :
- lorsqu’il existe une anomalie ou un doute à l’examen de dépistage
- devant un œil rouge, larmoyant, semblant douloureux ou une photophobie
- en cas de maladies chromosomiques ou autres pathologies connues pour un éventuel retentissement oculaire
- chez les enfants à risque du fait d’antécédents familiaux de strabisme, de myopie
ou autres pathologies visuelles, la notion de prématurité ou de souffrance périnatale.
1. Cercle d’Action pour le Dépistage des Troubles visuels
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Les moments clés du dépistage
Il existe une «période sensible», au cours du développement visuel, pendant laquelle
le cerveau acquiert ses connaissances. Toute anomalie non traitée à ce stade peut
avoir des conséquences graves sur l’avenir visuel de l’enfant.
- le premier examen doit être fait à la naissance par le premier médecin qui voit l’enfant: il s’assure que le nouveau-né ouvre les yeux quand la lumière est douce et les
ferme quand elle est trop forte, qu’il s’intéresse aux mouvements de son entourage;
il vérifie l’intégrité des yeux et des paupières, regarde la lueur pupillaire, ce qui suffit
à dépister cataracte, glaucome congénital, malformation, tumeur….. Il sera conforté
par une consultation ophtalmologique au moindre doute.
- au cours de la première année, généralement au 9° mois, il est essentiel de dépister et prendre en charge le strabisme et les amblyopies majeures. Le bébé doit avoir
un comportement visuel adapté, c’est-à-dire regarder autour de lui, être capable de
fixer et suivre un objet du regard. Le médecin contrôle la lueur pupillaire, la stabilité
de l’oculomotricité, l’absence de photophobie et le test de l’occlusion alternée.
- plus tard, entre 2 et 3 ans, dès que l’enfant parle, l’examen mesure l’acuité visuelle
par différents tests; elle n’est pas à cet âge de 10/10 mais plutôt entre 4 et 8/10,
mais, plus que le degré d’acuité, c’est la symétrie entre les deux yeux et le rapprochement avec le comportement visuel de l’enfant qui sont importants. elle doit être
identique pour les deux yeux. Le médecin regarde la manière dont l’enfant se déplace dans l’espace et repère les obstacles; un enfant qui reste accroché à sa mère
ou replié sur lui-même doit faire suspecter une anomalie visuelle. Cet examen est
essentiel pour dépister des troubles visuels qui auraient échappé au premier examen, strabismes, amétropies fortes -myopie, hypermétropie ou astigmatisme- mais
aussi nystagmus ou autres pathologies oculaires à révélation tardive.
- autre examen essentiel, celui des 6 ans est souvent pratiqué avant l’entrée au CP
par la médecine scolaire; il s’assure en particulier de l’AV à 5 mètres avec des tests
un peu plus complexes utilisant des lettres ou des numéros : à cet âge l’AV doit être
proche de 10/10 et toujours identique aux deux yeux. A cet âge, on peut repérer des
anomalies visuelles moins marquées comme une anisométropie (hypermétropie plus
marquée sur un des deux yeux) exposant à une amblyopie. Dès que la vision est
plus sollicitée, les dernières années de maternelle, le médecin doit s’enquérir de la
survenue de maux de tête le soir, l’hypermétropie étant une des causes principales
de maux de tête de l’enfant.
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