clinique dentaire - Faculté de médecine dentaire / UdeM

CLINIQUE DENTAIRE
Faculté de médecine dentaire
Formulaire de demande
d’admission
Clinique dentaire
Date d’inscription
Jour
Mois
Année
Afin d’être admis comme patient à la Clinique dentaire de l’Université de Montréal, vous devez vous
inscrire en remplissant ce formulaire de demande d’admission et nous le faire parvenir par la poste à :
Clinique dentaire • Université de Montréal • C.P. 6128, succ. Centre-ville • Montréal
(Québec) • H3C 3J7. Ce formulaire est valide pour une (1) personne.
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Identification du patient
Adresse
M.
Adresse
Mme
Prénom
No app.
Nom
Code postal
Date de naissance
Ville
Tél. résidence
Jour
Mois
Année
Tél. autre
(important en cas de déménagement)
No assurance maladie
Traitement demandé
Quels traitements croyez-vous requérir?
Parodontie
Examen et radiographies
(traitement de l’os et des gencives)
Endodontie
Prothèse partielle amovible
(traitement de canal)
(partiel)
Dentisterie opératoire
Prothèse complète
(obturation, plombage)
(dentier)
Prothèse partielle fixe
Dentisterie pédiatrique
Pont
Couronne
Chirurgie
1 prothèse
2 prothèses
(enfants)
Implantologie
(extraction)
Avez-vous déjà été traité(e) à la clinique dentaire de l’UdeM?
Oui
Non
Si oui, quel est votre numéro de dossier?
Adresse postale
Adresse géographique
Bureau d’admission :
Clinique dentaire
Université de Montréal
C.P. 6128, succ. Centre-ville
Montréal (Québec) H3C 3J7
Clinique dentaire
Université de Montréal
Pavillon Roger-Gaudry – Entrée B-1
2900, boul. Édouard-Montpetit
Montréal (Québec) H3T 1J4
Bureau d'admission : local J-110
514 343-6750
Site Web :
www.medent.umontreal.ca/fr/clinique-dentaire