QUESTIONNAIRE MEDICAL premiere consultation
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QUESTIONNAIRE MEDICAL premiere consultation
Dr André MARTINET 134, Avenue Achille Peretti - 92200 NEUILLY -SUR -SEINE Tél. : 01 46 24 50 62 98 - E mail : [email protected] Site internet :http://www.dr-martinet-andre.chirurgiens-dentistes.fr NOM……………………………………………………………….Prénom……………………………… Afin de diriger l’entretien que nous allons avoir ensemble, veuillez répondre au questionnaire suivant : • Problèmes actuels : Qu’est-ce qui vous arrive ? Qu’est ce qui vous amène à consulter ? • Historique : A quand remonte votre dernière visite chez un dentiste ? Le dernier bilan radio ? • Connaissance de sa problématique dentaire : Vous manque t-il des dents ? Pourquoi les avez-vous perdues ? Que vous a-t-on proposé ? • Objectif de santé bucco-dentaire : C’est quoi le plus important pour vous sur le plan dentaire ? (esthétique, préservation, confort, santé, conservation). • Symptomatologie parodontale : Saignements, douleurs, suppurations, migrations, mobilité, mauvaise haleine, tassements alimentaires, retrait de la gencive, autre ….à préciser. Merci. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pour plus d’informations sur notre cabinet, scannez ce code avec votre Smartphone !