lettre de procuration - Municipalité de Saint-Jean

3041, rue Principale, Saint-Jean-Baptiste (Québec) J0L 2B0
Téléphone : 450 467-3456, poste 233 - Télécopieur : 450 467-8813 - Courriel : [email protected]
LETTRE DE PROCURATION
Je, soussigné (propriétaire)
Donne procuration à (mandataire)
Nom
Prénom
# civique
Nom de rue
Ville
Code postal
Si commercial :
Titre au sein de l’entreprise
Nom de l’entreprise
Concernant la /les demandes de permis suivantes :
Construction neuve
Agrandissement
Rénovation intérieure
Rénovation extérieure
Garage / remise
Piscine /spa
Commerce
Affichage
Installation sanitaire
Puits
Stabilisation de la berge
Abattage d’arbre
Démolition
Demande d’information (sujet précis) : ____________________________________________
Autres : _____________________________________________________________________
Site des travaux
Numéro du lot ou # civique _______________ rue ______________________________
DÉCLARATION DU PROPRIÉTAIRE OU REQUÉRANT
Je, _____________________________________, (lettres moulées) reconnais avoir pris
connaissance des dispositions applicables à la demande mentionnée ci-haut. Je m’engage à
respecter les lois et règlements en vigueur. Je m’engage à construire ou aménager selon les
plans tels qu’ils ont été déposés avec corrections exigées, s’il y a lieu, par l’autorité compétente.
Signature du propriétaire
Date
Veuillez prendre note que la présente procuration n’est valide que pour une période de 60 jours
suivants la date de signature du propriétaire de l’emplacement.