Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

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Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Anglais : C hronic obstructive pulmonary disease (COPD)
Description / définition
La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) se caractérise par une dégénérescence progressive des tissus pulmonaires et
une obstruction partiellement réversible des voies respiratoires. Elle englobe la bronchite obstructive chronique et l'emphysème. La
plupart des personnes atteintes d'une MPOC présentent ces deux conditions. Selon certaines classifications, l'asthme chronique est
une troisième condition pouvant caractériser la maladie pulmonaire obstructive chronique.
La MPOC est bien présentée aux https://www.youtube.com/watch?v=vLRyHMEQC0Q (5m 22s) et
https://www.youtube.com/watch?v=ibxI6lIIPEY (7m 43s)
Bronchite obstructive chronique
La bronchite chronique est caractérisée par la production excessive de mucus dans la trachée et dans les bronches, provoquant une
toux et des expectorations qui sont observées pendant au moins 3 mois consécutifs sur une période de deux ans. La bronchite
asthmatique chronique est une comorbidité similaire, reconnaissable par ses symptômes que sont la toux, la respiration sifflante et
l'obstruction partiellement réversible des voies respiratoires. Elle survient surtout chez les personnes qui souffrent d'asthme et qui
sont fumeurs.
Emphysème
L'emphysème résulte d'une destruction du parenchyme pulmonaire entraînant une perte d'élasticité, une perte de la traction radiale et
la destruction du septum alvéolaire. Il peut provoquer l'affaissement des voies respiratoires. Ses conséquences sont la limitation du
passage de l'air, voire une rétention d'air, et l'hyperinflation des poumons.
Données populationnelles
Incidence et prévalence dans le monde
- 64 millions de personnes souffrent de MPOC dans le monde;
- Il est estimé que d'ici 2030, la MPOC deviendra la 3e cause mondiale de décès;
Facteurs de risques et de protection
Les facteurs de risque de la MPOC sont nombreux et plusieurs sont en lien avec une irritation des poumons par un ou des agents
externes :
- Tabagisme et exposition à la fumée secondaire
- Faible poids
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- Troubles respiratoires durant l'enfance
- Pollution atmosphérique
- Exposition professionnelle à des irritants et inhalation de produits chimiques
- Certaines conditions sociodémographiques comme le genre (la prévalence de la MPOC est plus élevée chez les femmes,
mais la mortalité des suites de la maladie est équivalente chez les femmes et les hommes), l'ethnie (le taux d'incidence et de
mortalité est plus élevé chez les Caucasiens) et le statut socioéconomique (l'incidence et le taux de mortalité sont plus élevés
chez les groupes plus défavorisés de la société);
- Plusieurs facteurs sont à l'origine d'une augmentation de l'incidence de la MPOC à l'échelle mondiale, à savoir
l'augmentation du tabagisme dans les pays en développement, la réduction de la mortalité due aux maladies infectieuses et
l'utilisation à grande échelle des combustibles de biomasse.
Étiologie
Les principales causes d'inflammation du poumon sont le tabagisme, plus grand facteur de risque de la MPOC et l'inhalation de
toxines (chimiques, poussière, polluants) lors d'une exposition professionnelle ou par la pollution atmosphérique. Autrement, une
déficience héréditaire en ?-1 antitrypsine peut être à l'origine d'une MPOC chez les non-fumeurs. Elle est responsable de moins de
1% des cas d'emphysème. Bien que cette déficience soit la seule qui ait été démontrée comme cause de la maladie, plusieurs
variantes génétiques seraient associées à la MPOC ou au déclin de la fonction pulmonaire dans certaines populations. La déficience
en ?-1 antitrypsine se manifeste généralement par l'atteinte des lobes pulmonaires inférieurs.
Les infections respiratoires, notamment celles au cours de l'enfance, peuvent aussi donner lieu au développement de la MPOC,
d'autant plus si elles sont récurrentes.
Pathogenèse
La détérioration et le dégonflement des cloisons alvéolaires caractérisant l'emphysème entraînent une réduction de l'espace aérien
pulmonaire, altérant ainsi les échanges gazeux. L'emphysème peut être de deux types, soit l'emphysème centrolobulaire
(bronchioles) et l'emphysème panlobulaire (alvéoles). Par ailleurs, dans la bronchite chronique, l'épaississement et l'inflammation
des parois des bronches provoquent des difficultés respiratoires. Généralement, l'épithélium de surface de la muqueuse respiratoire
demeure intact, mais il peut aussi être ulcéré ou métaplasié. La sous-muqueuse subit des changements majeurs, dont l'hyperplasie
des glandes sécrétant le mucus, l'inflammation chronique et la fibrose.
L'obstruction des voies respiratoires, l'inflammation, l'infection et les complications propres à la MPOC sont multifactorielles :
Processus inflammatoire
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L'inhalation de toxines provoque un processus inflammatoire dans les voies respiratoires et les alvéoles pulmonaires qui s'exprime
par une augmentation de l'activité des protéases et une diminution de l'activité des antiprotéases. L'équilibre entre ces deux
substances étant brisé, il en résulte une dégradation de l'élastine et des tissus connectifs impliqués dans le processus normal de
réparation des tissus. Dans le cours d'une MPOC, les neutrophiles et autres cellules inflammatoires libèrent des protéases, alors que
les radicaux libres causent l'inhibition des antiprotéases, rompant l'équilibre protéases / antiprotéases, entraînant une destruction des
tissus, l'hypersécrétion de mucus, une bronchoconstriction et un ?dème au niveau des muqueuses. Plus la MPOC progresse, plus
l'inflammation devient sévère.
Processus infectieux
Les personnes atteintes de la MPOC sont plus sujettes aux infections respiratoires en raison de la destruction du parenchyme
pulmonaire qui prend de l'ampleur. Les bactéries, surtout l'haemophilus influenza, sont présentes dans les voies respiratoires
d'environ 30% des personnes atteintes. La colonisation pulmonaire par des bactéries telles que le pseudomonas aeruginosa se
produit parfois chez les personnes atteintes plus sévèrement. Les épisodes infectieux répétés peuvent accélérer la progression de la
maladie, notamment en raison de la libération de protéases par certaines bactéries de la flore pulmonaire.
Limitation du débit de l'air
La perte d'élasticité pulmonaire et l'obstruction des voies respiratoires sont à l'origine de la limitation du débit de l'air qui caractérise
la MPOC. Les divers processus inflammatoires sont responsables de l'obstruction. Dans l'emphysème, les espaces alvéolaires
agrandis résultant de la destruction des septums (bullae) limitent les échanges gazeux. L'augmentation de la résistance dans les voies
respiratoires et l'hyperinflation des poumons rendent la respiration plus difficile, pouvant créer une hypoxie chez la personne.
Pour une synthèse du processus pathogénique de la MPOC, vous pouvez consulter le :
https://www.youtube.com/watch?v=JPK0MFnRtrg (1m 18sec)
Signes et symptômes
Alors que la MPOC se développe sur une longue période, les signes et symptômes apparaissent généralement chez les personnes
âgées de plus de 40 ans. Ils varient selon l'étendue, la progression de la maladie et le type de MPOC.
Principaux signes et symptômes de la MPOC
(inspiré librement du tableau 8.2 de la p.176 dans Damjanov, Ivan. (2012). Pathology for the Health Professions. 4e édition.
Saint-Louis, MO: Elsevier Saunders.)
Bronchite chroniqueEmphysème
Principales caractéristiquesC?ur pulmonaire avec cyanose (blue bloaters)Thorax en tonneau
(pink puffers)
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Symptôme initialTouxDyspnée
Symptômes spécifiques- Cyanose (mauvaise oxygénation)- Hypertension pulmonaire- ?dème périphérique (chevilles et pieds)C?ur pulmonaire chronique- Hyperventilation- Hyperinflation pulmonaire Symptômes communsDyspnée (-)
Toux (+)
Expectorations (muco-purulentes) (+)
Tachypnée (-)Dyspnée (+)
Toux (-)
Expectorations (muco-purulentes) (-)
Tachypnée (+)
- Diminution des bruits de la respiration et du c?ur- Phase expiratoire de la respiration prolongée- Respiration sifflanteSerrement de la poitrine- Hypercapnie et/ou hypoxémie- Maux de tête matinaux dus à l?hypercapnie ou l?hypoxémie
nocturne- Signe de Hoover durant l?inspiration (mouvements paradoxaux)- Utilisation restreinte/accessoire seulement des
muscles- Respiration avec les lèvres pincées
La sévérité de la maladie peut entraîner quelques conséquences supplémentaires :
- Perte de poids due à la fatigue et à la difficulté à s'alimenter;
- Perte de la masse musculaire due à l'immobilité, à l'hypoxémie ou au relâchement des médiateurs inflammatoires;
- Troubles de communication;
- Pneumothorax spontané;
- Épisodes de décompensation aiguë;
- C?ur pulmonaire (élargissement de la partie droite du c?ur, observable par la distension des veines du cou, par le
dédoublement du second bruit cardiaque, par un souffle indiquant l'insuffisance de la valve tricuspide et un ?dème
périphérique).
Diverses conditions peuvent provoquer des périodes d'exacerbation aiguës de la maladie, qui surviennent de façon sporadique et plus
fréquemment dans la progression de la maladie : la présence d'une infection virale des voies respiratoires supérieures, la bronchite
bactérienne aiguë et l'exposition à des irritants respiratoires. Toutefois, il est souvent impossible de déterminer la cause exacte d'une
période d'exacerbation.
Démarche et outils diagnostiques
Divers outils diagnostiques permettent de conclure à une MPOC chez une personne, entre autres, l'histoire médicale, l'examen
physique, la radiographie du poumon et l'évaluation de la fonction pulmonaire (VEMS pour volume expiratoire maximal en une
seconde et CVF pour la capacité vitale forcée).
Outils diagnostiques et leurs fonctions
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Outils
diagnostiquesFonctions
Tests de fonction pulmonaire (ex: spirométrie) - Confirmer la limitation du débit de l?air- Quantifier la sévérité et la réversibilité de
l?obstruction- Suivre la progression de la maladie- Évaluer la réponse au traitement
Radiographie du poumon - Détecter la présence d?hyperinflation et de bullae, la décroissance des vaisseaux hilaires,
l?agrandissement de l?espace aérien rétrosternal et le rétrécissement de l?ombre cardiaque (emphysème)- Détecter un
agrandissement de l?arborisation broncho-vasculaire chez les personnes souffrant de bronchite obstructive chroniqueVérifier la présence d?hypertension pulmonaire- Vérifier la présence de pneumonie ou d?un pneumothorax
Tomodensitométrie - Détecter la présence d?anomalies invisibles à la radiographie- Détecter la présence de comorbidités ou de
complications (ex : pneumonie)- Évaluer l?étendue et la distribution de l?emphysème
Tests complémentaires
Tests génétiquesIdentifier le phénotype de l? ?-1 antitrypsine dans le cas d?une déficience héréditaire
Électrocardiogramme - Exclure les causes cardiaques de la dyspnée- Détecter la tachycardie multifocale atriale, une arythmie
pouvant accompagner la MPOC
Échocardiographie - Vérifier la fonction du ventricule droit et l?hypertension pulmonaire- Détecter la présence d?une maladie
valvulaire ou d?une atteinte au ventricule gauche coexistante
HémogrammeDétecter l?érythrocytose ou un taux sanguin élevé en acide carbonique
Période d?exacerbation - Détecter la saturation en oxygène à l?aide d?un sphygmo-oxymètre- Quantifier l?hypoxémie et
l?hypercapnie- Détecter la présence de bactéries à l?origine d?une infection respiratoire
La plupart des tests utilisés pour diagnostiquer la MPOC servent, entre autres, à la distinguer d'autres conditions pouvant produire
des symptômes semblables. Suite au diagnostic de la MPOC, les personnes pourront être catégorisées selon la sévérité de leurs
atteintes et le traitement offert sera souvent tributaire de cette classification.
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Conditions associées
Il est fréquent de retrouver chez les personnes souffrant d'une MPOC une ou plusieurs conditions qui ont ou non un lien de causalité
direct avec la maladie, entre autres, l'asthme, le cancer du poumon, l'insuffisance cardiaque la bronchectasie et divers désordres
systémiques qui limitent le débit de l'air comme le VIH, l'abus de drogues injectables, la sarcoïdose, etc.
Intervention médico-chirurgicale
Le traitement de la MPOC est grandement associé à la condition pulmonaire de la personne et est principalement pharmacologique.
Quand la personne atteinte est dans un état de santé stable, le but de l'intervention sera d'améliorer sa fonction pulmonaire, sa
condition physique, ainsi que de prévenir les périodes d'exacerbation.
Lors des périodes d'exacerbation, l'objectif sera alors d'assurer une oxygénation adéquate et un niveau de pH sanguin normal, mais
aussi de réduire l'obstruction des voies respiratoires et de traiter les causes de l'exacerbation si elles sont connues. Ce type
d'intervention a habituellement lieu au domicile de la personne, si elle a les ressources de soutien nécessaires.
Recommandations pharmacologiques pour le traitement à l'état stable
Classe de médicamentsFonction(s)Effets secondaires possibles
Bronchodilatateurs inhalés (comme les ß-agonistes et les anticholinergiques)Relaxation des muscles lisses des bronches et
amélioration de la clairance mucociliaire.Tremblements, anxiété, tachycardie, hypokalémie temporaire, dilatation pupillaire,
rétention urinaire et assèchement de la bouche.
Corticostéroïdes inhalésRéduction de l?inflammation des voies respiratoires, soulagement des symptômes, amélioration à court
terme de la fonction pulmonaire et diminution possible de la fréquence des exacerbations.Carence en vitamine D et en calcium.
ThéophyllineDiminution des spasmes des muscles lisses des bronches, de la résistance vasculaire pulmonaire et de la pression
artérielle, et amélioration de la clairance mucociliaire et de la fonction du ventricule droit.Somnolence, troubles gastro-intestinaux,
arythmies supra ventriculaires et ventriculaires et crises d?épilepsie.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase-4Propriétés anti-inflammatoires pour la diminution de la fréquence des exacerbations.Nausées,
maux de tête et perte de poids.
La combinaison de corticostéroïdes et d'un ß-agoniste à action lente est plus efficace que l'administration individuelle de ces agents.
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De même, la combinaison d'un ß-agoniste et d'un anticholinergique est souvent retenue dans le traitement d'une MPOC stable.
Recommandations pharmacologiques lors des exacerbations aiguës
Classe de médicamentsFonction(s)/utilité
ß-agonistes à action rapideAdministrés pour permettre la dilatation rapide des bronches
Ipratropium
CorticostéroïdesAdministrés pour le traitement de tous les types d?exacerbation sauf les plus légères
AntibiotiquesAdministrés chez les personnes présentant des expectorations purulentes. La prophylaxie à long terme est
recommandée seulement chez celles vivant des changements pulmonaires structuraux. La prise d?antibiotiques à long terme pour
ralentir la progression de la MPOC n?est appuyée d?aucune donnée probante.
AntitussifRôle unique de réduire la toux pendant les exacerbations.
Opioïdes Administrés judicieusement pour soulager les symptômes, mais les effets secondaires sur l?état mental sont à considérer.
Encore ici, la combinaison d'un ß-agoniste et d'un anticholinergique se révèle efficace dans le traitement des patients souffrant de
périodes d'exacerbation aiguë.
La thérapie à l'oxygène à long terme permet de prolonger la vie des personnes atteintes de MPOC. L'usage en continu (24 heures) est
souvent favorisé, en comparaison à l'unique usage nocturne. Cette thérapie facilite le sommeil, la tolérance à l'exercice et diminue
l'impact des anomalies hémodynamiques pulmonaires et la progression de l'hypertension pulmonaire. Certaines personnes atteintes
de MPOC ne réagissent cependant pas selon les attentes à l'oxygénothérapie. C'est principalement le cas pour les personnes qui
souffrent d'hypercapnie. L'option retenue sera alors l'assistance ventilatoire. Il existe différents types d'assistance respiratoire et le
choix le plus judicieux varie pour chaque personne se fait en fonction de l'ampleur des périodes d'exacerbation qu'elle vit :
ventilation à pression positive non invasive, ventilation mécanique ou intubation, demandant souvent une trachéotomie, s'il est prévu
de maintenir cette ventilation à long terme pour un meilleur confort et une plus grande facilité pour la communication et
l'alimentation.
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Autrement, la MPOC n'est généralement pas traitée en chirurgie, mais certaines personnes sévèrement atteintes peuvent en
bénéficier. La chirurgie de réduction du volume pulmonaire consiste en l'élimination des espaces envahis par l'emphysème pour
éviter l'emprisonnement d'air et améliorer la capacité d'expiration de la personne. L'objectif de cette opération est d'améliorer la
fonction pulmonaire de la personne atteinte d'emphysème, sa tolérance à l'exercice et sa qualité de vie. Cette intervention améliore
les chances de survie de la personne à cinq ans après le diagnostic, mais les risques opératoires augmentent la mortalité en post
chirurgie. La seconde option est la transplantation pulmonaire d'un seul ou des deux poumons. L'espérance de vie s'en trouve
améliorée. Elle est principalement indiquée pour les personnes de moins de 65 ans qui souffrent d'hypertension pulmonaire et dont la
capacité respiratoire reste mauvaise même avec les bronchodilatateurs. L'objectif principal d'une telle chirurgie est d'améliorer la
qualité de vie du patient et les chances de survie jusqu'à 5 ans après la transplantation sont de 45 à 60% pour les personnes souffrant
d'emphysème. Afin de réduire le risque d'infections opportunistes, il est nécessaire de combiner la chirurgie avec un traitement
immunosuppresseur à vie.
Diverses interventions relatives aux habitudes de vie sont aussi recommandées aux personnes qui souffrent d'une MPOC. D'abord et
avant tout, l'arrêt du tabagisme est fortement recommandé pour l'amélioration de la fonction pulmonaire. Un suivi de l'état
nutritionnel est aussi souvent recommandé pour pallier aux dérèglements métaboliques qu'engendrent la demande d'énergie des
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activités quotidiennes, la dyspnée et l'augmentation des cytokines inflammatoires. La vaccination annuelle contre l'influenza est
recommandée à toutes les personnes atteintes de MPOC.
De nombreux centres de santé offrent des programmes multidisciplinaires de prévention et de réadaptation pour les personnes à
risque ou souffrant de la maladie pulmonaire obstructive chronique. Il est recommandé de combiner le traitement pharmacologique à
un traitement de réadaptation pulmonaire pour améliorer la condition physique et la qualité de vie des personnes. Ces programmes
sont habituellement axés sur l'exercice physique, l'éducation de la personne et les interventions comportementales pour le
changement de certaines habitudes de vie. Les principes de conservation d'énergie y sont aussi souvent abordés. Quand la maladie
devient sévère, l'adaptation de l'environnement est parfois requise pour faciliter le quotidien.
L'Association pulmonaire du Québec offre bon nombre d'informations en ligne et propose un programme d'exercice.
Pronostic et séquelles fonctionnelles
La maladie pulmonaire obstructive chronique a une progression lente et se développe graduellement, le plus souvent chez les
fumeurs, sur une période de plus de 20 ans. Puisqu'il s'agit d'une maladie incurable et que les lésions pulmonaires sont irréversibles,
les traitements proposés visent à soulager les symptômes ou à prolonger l'espérance de vie des personnes. La sévérité de
l'obstruction des voies respiratoires est généralement un bon prédicteur de l'espérance de vie de ces personnes. Cependant, le BODE
index permet d'obtenir une prédiction plus exacte, soit le calcul simultané de l'indice de masse corporelle (B), du degré d'obstruction
(O), de la dyspnée (D) et de la capacité à faire de l'exercice (E). Il est disponible en ligne au
http://reference.medscape.com/calculator/bode-index-copd
Plusieurs signes et symptômes de la MPOC, l'âge avancé et la combinaison avec la maladie cardiovasculaire, l'anémie, la
tachycardie au repos, l'hypercapnie et l'hypoxémie, résultent en une diminution marquée de l'espérance de vie, mais une réponse
positive et significative aux bronchodilatateurs est plutôt signe de la préservation de la durée de l'espérance de vie.
La diminution de l'apport en oxygène que provoque la MPOC peut engendrer un déficit cognitif ou des problématiques pour certains
organes, ce qui aggrave généralement l'état de santé de la personne. Les activités quotidiennes s'en trouvent de plus en plus difficiles
à réaliser et la personne devient de plus en plus sédentaire. Les personnes les plus à risque, pour ce qui est de la mortalité, sont celles
chez qui l'on observe une perte de poids progressive et inexpliquée ou un déclin fonctionnel sévère (p. ex. : dyspnée sévère dans les
activités quotidiennes).
Diverses complications peuvent survenir chez les personnes atteintes de MPOC, dont l'hypertension pulmonaire, le c?ur pulmonaire,
une infection respiratoire, la bronchectasie et la perte de poids. D'autres comorbidités ou complications de la MPOC peuvent affecter
l'état de santé global, la qualité de vie et le pronostic : l'ostéoporose, la dépression, les maladies coronariennes, le cancer du poumon,
l'atrophie musculaire et le reflux gastro-?sophagien. Les complications ou conditions associées plus sévères comme l'insuffisance
respiratoire aiguë, la pneumonie, le cancer du poumon, une maladie cardiovasculaire ou une embolie pulmonaire seront les plus
souvent responsables du décès de la personne après un temps plus ou moins long de vie avec la MPOC.
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Références
Association pulmonaire du Québec (2015). MPOC, bronchite et emphysème. Réciupéré au
http://www.pq.poumon.ca/diseases-maladies/copd-mpoc/
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Dans Atchinson, B. J. et Dirette, D. K. (2012). Conditions in Occupational Therapy: Effect
on Occupational Performance (pp.158-159) Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Dans Damjanov, Ivan. (2012). Pathology for the Health Professions. (pp.173-175). 4e
édition. Saint-Louis, MO: Elsevier Saunders.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Dans VanMeter, K. C. et Hubert, R. J. (2014). Gould's Pathophysiology for the Health
Professions (pp.302-308). 5e edition. Saint-Louis, MO: Elsevier Saunders.
Mieux vivre avec une MPOC (2015). Qu'est-ce que la MPOC. Récupéré au
http://www.livingwellwithcopd.com/fr/quest-ce-que-la-mpoc.html
The Merck Manual (2014). Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Récupéré au
http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/chronic_obstructive_pulmonary_disease_and_related_disorders/c
hronic_obstructive_pulmonary_disease_copd.html
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