Clinique Saint

Version 5, avril 2015
Questionnaire Médical
Tampon lisible du Médecin (adresse et n° tél.)
Fait le ___________________
Médecin traitant :____________________________
Tél. :_______________________________
Nom : _________________ Prénom : _________________ Né(e) le : ________________ M F
________________________________________________________________________________
Diagnostic principal :
Patient (e) adressé (e) pour un programme d’éducation thérapeutique (ETP) : Oui  Non 
________________________________________________________________________________
Pathologies associées :
________________________________________________________________________________
Antécédents médicaux et/ou chirurgicaux :
________________________________________________________________________________
Traitement et posologie : JOINDRE LES ORDONNANCES Aucun traitement  (A cocher)
________________________________________________________________________________
SI TOUT A FAIT AUTONOME 
Toilette seul (e) 
 aide au lavabo
 aide douche
 toilette au lit
POIDS ______ Kg
Motricité valide 
 déambulateur  cannes
 grabataire+fauteuil
 grabataire+lit
 fauteuil roulant
Élimination normale 
 incontinence urinaire
 incontinence anale
 sonde urinaire
 colostomie
 urétérostomie
Etat cutané sain 
 pansement (s)
 escarre (s)
 port à cath
VVC
 picc line
TAILLE ______ m
Alimentation normale 
 installation repas  aide
 haché  mixé
 entérale  parentérale
 régime :
 faire manger
IMC ______
Etat psychique normal 
 anxieux
 dépressif
 confus, calme, ne fugue pas
 désorienté (temporo-spatiale)
 agitation
 dément
 agressif
 somnolent
 risque de fugue  autolyse
Etat respiratoire normal 
 oxygène…… litre(s) /minute
continu  discontinu 
 VNI
 aérosols
 apnée sommeil appareillée
 trachéotomie
Communication normale 
 trouble langage
 surdité
 cécité totale
 handicap mental
 ne parle pas français
________________________________________________________________________________
Renseignements sociaux :
Famille présente  oui  non
Patient(e) isolé(e)  oui  non
Mode de vie avant l’hospitalisation ______________________________________________________
Projet de sortie : Retour domicile  Hospitalisation à domicile  Maison retraite envisagée  (cochez si oui)
Service d’aide à domicile avant hospitalisation :  oui  non Démarches en cours :  oui  non
Commentaires particuliers_____________________________________________________________
Clinique Saint Christophe – Chemin de Saint Hilaire – 13320 Bouc Bel Air – 0826 390 326
Version 5, avril 2015
FICHE DE PRE- ADMISSION ADMINISTRATIVE
Service des placements : Tél. : 04.42.65.26.14 Fax : 04.42.65.29.04
Courriel : [email protected]
Finess : 130785983
---------------------------------------------------------------------------------------------------------PATIENT(E)
M F
ASSURE(E)
Nom ________________________________
Nom________________________________
Nom de jeune fille_____________________
Prénom ____________________________
Prénom _____________________________
Date de naissance ___________________
Date et lieu de naissance _______________
Adresse exacte _______________________
Tél domicile __________________________ Tél portable ___________________________
Autre n° tél (famille) ___________________ Autre n° tél ___________________________
Situation professionnelle ________________ Situation familiale ______________________
Personne à prévenir (en cas d’urgence)
Nom et Prénom : _____________________ Adresse :_______________________________________
Téléphone : _________________________ Portable :_______________________________________
Personne de confiance (pour vous aider dans vos décisions)
Nom et Prénom : ______________________Adresse : ______________________________________
Téléphone : __________________________ Portable : _____________________________________
Caisse 1 : Sécurité Sociale (ou assimilée)
100% 
CMU
oui 
et la date de fin des droits _____________________
80% 
AME
oui 
et la date de fin des droits _____________________
Régime local 
A.T
oui 
photocopie papier A.T
(Alsace Moselle)
ART115 oui 
feuillet article 115
Nom et adresse exacte de la caisse_____________________________________________________
N° de Matricule _______________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Caisse 2 : Mutuelle oui  non  (la part est donc à votre charge)
20% 
CMU oui  et la date de fin des droits __________________________
Nom et adresse exacte de la mutuelle et n° adhérent_______________________________________
_________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------1/ Période d’entrée désirée : _______________________________
2/ Chambre particulière souhaitée : NON  donc chambre à 2 lits
OUI  50,00e par jour (chambre standard)
OUI  55,00e par jour (chambre luxe) mais selon nos disponibilités
Dans l’attente qu’une chambre particulière se libère acceptez-vous une chambre double à l’entrée? OUI NON
3/ Merci de nous retourner cette fiche complétée recto-verso accompagnée des justificatifs ci-dessous :
- L’attestation papier de l’ouverture de vos droits administratifs de la sécurité sociale en cours de
validité : CMU- CMU.C- AME idem (Vous pouvez la demander à votre caisse d’assurance maladie)
- La photocopie de votre carte mutuelle recto-verso de l’année en cours
Nous vous conseillons de bien vouloir contacter votre mutuelle pour connaître le montant qui vous
sera remboursé et nous faire faxer une prise en charge (n° fax 04.42.65.29.04)
- La photocopie de l’ordonnance de votre traitement en cours
- Le questionnaire sur vos habitudes alimentaires
---------------------------------------------------------------------------------------------------------La décision d’admission ne sera prise qu’au vu de ce questionnaire correctement rempli et des pièces
justificatives demandées. La date d‘entrée sera fixée à la réception de la prise en charge (s’il y a lieu)
et en fonction des places disponibles. A son entrée le patient doit être en possession de sa carte vitale
et mutuelle à jour, ou à défaut prévoir le règlement du séjour.
Clinique Saint Christophe – Chemin de Saint Hilaire – 13320 Bouc Bel Air – 0826 390 326