Parrainez et gagnez ! Faites du buzz sur votre

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Retournez ce bulletin complété en l’insérant dans
la demande d’adhésion du Pack AMPLI-Etudiants,
pré-affranchie.
1 paire de Converse
OU
Je parraine une 2ème fois, je reçois
Téléchargez la demande d’adhésion via :
www.etudiants.ampli-mutuelle.com/parrainage.php
ou en flashant ici
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Offre valable jusqu’au 30 septembre 2013
1 jean’s Levi’s
Le programme de parrainage offre une paire de baskets de la marque Converse montante ou basse d’une valeur
de 65 € et un jean’s homme ou femme de la marque Levi’s d’une valeur de 100 €.
Un filleul est un nouvel adhérent ou un ex-adhérent depuis plus de 2 ans. Le parrainage est réservé aux étudiants
adhérents d’AMPLI Mutuelle à l’exclusion des bénéficiaires. Images non contractuelles. Consultez le règlement
complet du parrainage sur Internet www.ampli.fr ou demandez-le par téléphone. Conformément à la loi
Informatique et Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données
personnelles vous concernant en vous adressant à : AMPLI Mutuelle, Service Gestion 27 Bd Berthier 75858 Paris
Cedex 17.
Je remplis le formulaire avec mon filleul qui l’insère
Coordonnées du parrain / de la marraine :
dans sa demande d’adhésion
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Filière d’études
Année d’études
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 Je parraine une 1ère fois = 1 paire de Converse 
 Je parraine une 2ème fois = 1 jean’s Levi’s 
 basse  montante
Modèle féminin :
 Bold Curve Skinny  Slight Curve Straight  Demi Curve Skinny
taille ___
Tailles : W/L (hanches / longueur) (W : 23 à 34 / L : 30 à 34)
 coloris :


W=
L=
Taille : W/L (hanches / longueur) (W = 28 à 36 et L = 30 à 34) W =
L=
Modèle masculin :
 501 Droit  511 Skinny  511 Slim