Parrainage

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Retournez ce bulletin complété en l’insérant dans
la demande d’adhésion du Pack AMPLI-Internes,
pré-affranchie.
1 paire de Converse
®
Téléchargez la demande d’adhésion via :
www.etudiants.ampli-mutuelle.com/parrainage.php
ou en flashant ici
OU
Je parraine une 2ème fois, je reçois
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Contactez un conseiller au :
0 800 009 772
APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE
Offre valable jusqu’au 30 septembre 2014
1 jean's Levi’s
®
Le programme de parrainage offre une paire de baskets de la marque Converse ® montante ou basse d’une
valeur de 65 € et un jean's homme ou femme de la marque Levi’s ® d’une valeur de 100 €. Un filleul est un
nouvel adhérent ou un ex-adhérent depuis plus de 2 ans. Le parrainage est réservé aux étudiants et internes
d’AMPLI Mutuelle à l’exclusion des bénéficiaires. Images non contractuelles. Consultez le règlement complet
du parrainage sur Internet www.ampli.fr ou demandez-le par téléphone. Conformément à la loi Informatique et
Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles
vous concernant en vous adressant à : AMPLI Mutuelle, Service Gestion 27 Bd Berthier 75858 Paris Cedex 17.
Je remplis le formulaire avec mon filleul qui l’insère
Coordonnées du parrain / de la marraine :
dans sa demande d’adhésion
Coordonnées du filleul / de la filleule :
N° Adhérent
Nom
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Prénom
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Code postal
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Ville
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Tél.
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E-mail
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Filière d'études
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Année d'études
Année d'études
Établissement
Établissement
Je souhaite recevoir mon cadeau
Je parraine une 1ère fois = 1 paire de Converse®
basse /
montante / taille
Je parraine une 2ème fois = 1 jean's Levi’s®
Modèle féminin :
Bold Curve Skinny /
Slight Curve Straight /
Tailles : W / L (hanches / longueur) :
coloris :
Modèle Masculin :
501 Droit / 511 Skinny /
Demi Curve Skinny
(W : 23 à 34 / L : 30 à 34) W =
L=
511 Slim
Taille : W / L (hanches / longueur) : (W = 28 à 36 et L = 30 à 34) W =
L=