la marche des héros de l`arthrite / the arthritis heroes walk
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la marche des héros de l`arthrite / the arthritis heroes walk
LA MARCHE DES HÉROS DE L’ARTHRITE présentée par MÉDICUS / / THE ARTHRITIS HEROES WALK presented by MÉDICUS DIMANCHE / SUNDAY 14 SEPTEMBRE 14 TH 2008 Fiche du héros de l’arthrite / Arthritis Hero Card PERSONNE ATTEINTE D’ARTHRITE / PERSON LIVING WITH ARTHRITIS Je vais participer à LA MARCHE DES HÉROS DE L’ARTHRITE / I will take part in the ARTHRITIS HEROES WALK. Je ne pourrai prendre part à la MARCHE DES HÉROS DE L’ARTHRITE, à laquelle participeront des gens de mon entourage qui marcheront en mon honneur / I will not take part in the ARTHRITIS HEROES WALK in which family and friends will walk in my honor. PROFIL DU HÉROS / HERO PROFILE Prénom/ First name : Nom/ Last name: Parent (si moins de 18 ans) / Parent (if under 18): Adresse / Address : App. / Apt. : Ville / City : Code postal / Postal Code: Tél. maison / Home phone: ( ) Tél. travail / Work phone : Courriel / Email : Âge / Age : ( ) @ 0-17 18-30 31-45 46-60 61-75 75 + Type d’arthrite / Type of arthritis : Depuis combien de temps souffrez-vous d’arthrite? / How long have you had arthritis? Avez-vous déjà participé aux activités de la Société de l’arthrite? Si oui, à quel titre? / Have you ever been involved with The Arthritis Society? If so, how? ____________________________________________________________________________________________________________________ Quel impact l’arthrite a-t-elle sur votre vie? / How does arthritis affect your life? Quelle est votre profession ou votre champ d’études? / What is your profession or your field of study? Quels sont vos domaines d’intérêts et vos loisirs préférés? / Please list your hobbies and personal interests: Quel est le nom de votre médecin ou rhumatologue et le centre hospitalier auquel il est rattaché? / What is the name of your doctor or rheumatologist and the medical center to which he is attached? Souhaitez-vous participer à la promotion de la MARCHE DES HÉROS DE L’ARTHRITE lors d’une campagne médiatique? / Would you like to take part in a media campaign for the promotion of the ARTHRITIS HEROES WALK? Oui / Yes Non / No Signature du héros de l’arthrite/ Signature of Arthritis Hero Signature du parent si le héros est mineur / Parent signature if Hero is under 18 Société de l’arthrite, 380, rue St-Antoine Ouest, bureau 3280, Montréal (Québec) H2Y 3X7 Tél. : (514) 846-8840; sans frais : 1 800 321-1433; télécopieur : (514) 846-8999 Courriel : [email protected]; Site web: www.arthrite.ca/quebec __________________________ Date