LA MARCHE DES HÉROS DE L`ARTHRITE / THE

LA MARCHE DES HÉROS DE L’ARTHRITE / THE ARTHRITIS HEROES WALK
présentée par MÉDICUS / presented by MÉDICUS
10 km
DIMANCHE / SUNDAY 14 SEPTEMBRE 14TH 2008
FORMULAIRE D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM
Pour s’inscrire, veuillez remplir et signer 1. le présent formulaire, 2. l’annexe et 3. la fiche du héros si vous souffrez d’arthrite.
Merci de retourner ces documents à la Société de l’arthrite par la poste (si vous acquittez vos droits de participation en argent
comptant, par chèque ou par carte de crédit) ou par fax (seulement pour paiement par carte de crédit). /
To register, please fill 1. the present form, 2. the annex and 3. the hero profile if you suffer from arthritis. Thank you for returning
the documents to the Arthritis Society by mail (if your registrations fees are being paid by cash, by check or by credit card) or by
fax (only for payment by credit card).
Je participe en tant que / I will participate as :
Cochez /
Check
Catégorie / Category
Collecte
/ Fund
raising
goal=
Note
Personne de 13 ans ou + /
Individual aged 13 or +.
Tandem participant-héros de
l’arthrite /
Participant- arthritis hero
duo.
Famille de 4: 2 personnes
de + 13 ans et 2 enfants de 12 ans /
Family of 4: 2 individuals +
13 yrs old and 2 children –
12 yrs old.
Droits
d’inscription (sans
reçu) /
Registration fee
(no receipt)
Dons à amasser
(avec reçus) /
Required
donations (with
receipt)
230 $ =
30 $
+
200 $
Chaque membre doit remplir un
formulaire d’inscription et l’annexe. Les
2 inscriptions doivent être envoyées
ensemble./
Each member must complete the
registration form and the annex. The 2
registrations must be sent together.
350 $ =
50 $ +
300 $
Chaque membre doit remplir un
formulaire d’inscription et l’annexe. Les
4 inscriptions doivent être envoyées
ensemble./
Each member must complete the
registration form and the annex. All 4
registrations must be sent together.
600 $ =
100 $ +
500 $
Informations personnelles / Personal information:
Prénom / First name:
Nom de famille / Last name:
App./ Apt. :
Adresse / Address:
Ville / City:
Province:
Code postal / Postal Code:
Téléphone / Telephone:
Courriel / Email :
Date de naissance / Date of birth
(Année/Year--- Mois/Month--- Jour/Day):
th
Âge le 14 sept. 2008 / Age on Sept. 14 , 2008:
Sexe / Gender:
Femme/Female
Homme/Male
Société de l’arthrite, 380, rue St-Antoine Ouest, bureau 3280, Montréal (Québec) H2Y 3X7
Tél. : (514) 846-8840; sans frais: 1 800 321-1433; télécopieur : (514) 846-8999
Courriel : [email protected]; Site web : www.arthrite.ca
Héros de l’arthrite / Arthritis hero
Je suis atteint d’arthrite / I have arthritis:
Oui/Yes
Non/No
Si oui / If yes:
Je peux marcher 10 km / I can walk 10 km:
Oui/Yes
Non/No
J’apporterai mon fauteuil roulant/ I will bring my wheelchair:
Oui/Yes
Non/No
J’aimerais que Médicus me prête un fauteuil roulant pour la journée / I would like Médicus to lend me a wheelchair for the day:
Oui/Yes
Non/No
Merci de remplir la fiche du héros / Thank you for filling the hero profile.
Rappel important : lisez bien les procédures pour récupérer votre dossard du Marathon Oasis de Montréal, sans quoi vous ne
pourrez prendre part à la Marche des héros de l’arthrite.
Important reminder: read carefully the procedures to get your Montreal Oasis Marathon bib, without which you will not be
allowed in the Arthritis Heroes Walk.
Déclaration de renonciation :
J’accepte de participer à mes propres risques à la Marche des héros de l’arthrite et j’acquitte par la présente la Société de
l’arthrite et le Marathon Oasis de Montréal de toute responsabilité pour quelque réclamation que ce soit contre l’un ou l’autre
organisme, leurs commanditaires et leurs partenaires relativement à tout dommage que je pourrais encourir en raison de ma
participation à l’événement du 14 septembre 2008, incluant toute demande d’indemnité pour frais médicaux, traitements
médicaux, toute blessure personnelle, maladie, décès ou tout dommage matériel. Je consens à recevoir tout traitement médical
jugé nécessaire par l’équipe médicale sur place.
Waiver of Liability:
I acknowledge participating at my own risk in the Arthritis Heroes Walk and I hereby waive liability of any and all claims against
The Arthritis Society and the Oasis Montreal Marathon, their sponsors and partners, pertaining to any damage I may incur from
th
my participation in the event on September 14 , 2008, including all compensation requests for medical fee and treatment,
personal injury, disease, death or property damage. I consent to any medical treatment deemed necessary by the medical team
present on site.
Paiement / Payment:
Ci-joint un montant de/ Enclosed: __________$ couvrant les droits d’inscription payés / for payment of registration fees:
Comptant/ Cash
Par chèque/ By check
Par carte de crédit/ By credit card
Visa
MasterCard
Amex
Note : les droits d’inscription ne peuvent être payés en ligne par carte de crédit. Toutefois, vos donateurs pourront faire des
dons par carte de crédit via votre page personnalisée de collecte de fonds sur le site web de la Société de l’arthrite.
Note : registrations fees cannot be paid online by credit card. However, your donors will be able to donate by credit card via your
personalized web page on the Arthritis Society’s web site.
Numéro de carte de crédit / Credit card number:
Date d’expiration / Expiry Date:
Nom du détenteur / Owner’s name
Signature du participant / Participant’s signature
Signature du parent si le participant est mineur /Parent signature if participant is under 18
Date
Taille du t-shirt / T-shirt size:
S
Bureau seulement
AMO08 – GM – PAR - _________________
M
Ind.
L
Tan. Fam.
XL
Donor :_________________________
Société de l’arthrite, 380, rue St-Antoine Ouest, bureau 3280, Montréal (Québec) H2Y 3X7
Tél. : (514) 846-8840; sans frais: 1 800 321-1433; télécopieur : (514) 846-8999
Courriel : [email protected]; Site web : www.arthrite.ca