DEMANDE DE MUTATION DANS UN CONTRAT

DEMANDE DE MUTATION DANS UN CONTRAT
N° police :
Je souhaite la mutation suivante1 dans la police avec date de prise d’effet le :
/
/
Nom :
Adresse :
Localité :
Pays :
Prénom :
N° :
Code postal :
Tél :
 Transfert des assurés ou des garanties suivantes dans un contrat séparé au nom du nouveau
preneur d’assurance2 :
Nom :
Adresse :
Localité :
Pays :
Prénom :
N° :
Code postal :
Tél :
Nom
Prénom
Garanties*
1.
2.
3.
4.
Le preneur d’assurance désigne comme intermédiaire d’assurances :
Nom ou dénomination :
Numéro :
* Dans le cas d’une assurance ‘Perte de Revenu’, veuillez désigner le bénéficiaire des indemnités :
 preneur d’assurance
Paiement de la prime :
Mode de paiement :
 assuré
 autre :
 Mensuel (domiciliation SEPA obligatoire)
4
 Domiciliation SEPA
Compte n° IBAN :
-
 Trimestriel
 Virement
-
 Semestriel (-1%)
 Annuel (-3%)
 Intermédiaire d’assurances
-
Algemeen overzicht, enkel de algemene, tarifaire verzekeringsvoorwaarden en bijzondere polisvoorwaarden zijn bindend.
 Changement du preneur d’assurance de la police reprise ci-dessus. Dans ce cas, le nouveau preneur
d’assurance2 reprend en son nom les droits et obligations de cette police.

Autre souhait (précisez) :

Résiliation :



66 645_FR_10_201310
N° BIC :
police:
personnes(s) assurée(s)
garantie(s)
Raison:
Fait à
,
le
/
/
Signature du preneur d’assurance
3
ou de son représentant légal
1
Cocher la case correspondant à votre choix.
Rubrique ‘nouveau preneur d’assurance’ à compléter obligatoirement. Si changement de preneur d’assurance, veuillez remplir les coordonnées du nouveau
preneur d’assurance et faire signer cette demande par ce dernier.
3
Dans le cas du transfert des garanties d’un enfant mineur (vers un autre contrat), l’accord écrit des deux parents est demandé.
4
En cas de paiement par domiciliation SEPA, veuillez compléter la domiciliation SEPA en annexe.
2
DKV Belgium S.A./N.V. | Bd Bischoffsheimlaan 1-8 | 1000 Bruxelles/Brussel | Tel.: +32 (0)2 287 64 11 | Fax.: +32 (0)2 287 64 12 | www.dkv.be |
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Trib. Comm. Bruxelles / Rbkh Brussel | Entreprise agréée sous le n° 0739 pour la branche 2 ‘maladie’ |
Onderneming toegelaten onder nr. 0739 om de tak 2 ‘ziekte’ te beoefenen.
Déclarations relatives au mandat de domiciliation européenne SEPA
Vous êtes déjà client DKV ? Veuillez mentionner votre n° de police :
En cas de souscription d’une combinaison de plusieurs contrats d’assurance, veuillez nous adresser un mandat
1
SEPA dûment complété et signé pour chaque contrat .
Contrat d’assurance choisi :
Santé
Dépendance
Perte de revenu
Périodicité choisie :
Mensuelle
Trimestrielle
Semestrielle
Annuelle
Veuillez conserver une copie du mandat ou des mandats SEPA dûment complété(s) et signé(s) par vos soins et
transmettre l'original à DKV. La référence du mandat SEPA vous sera communiquée par courrier (pour les nouveaux
contrats).
Je soussigné(e) (nom et prénom) ou dénomination
donne autorisation à DKV Belgium S.A. (n° d’identification BE44ZZZ0414858607),
sauf révocation formelle, d’encaisser la prime du contrat et/ou de récupérer en cas
®
d’utilisation de la Medi-Card les frais suivants : la franchise, les frais non médicaux,
le montant dépassant le capital assuré, les frais non couverts relatifs au cas
d’assurance, les frais refusés par l’assureur, en débitant mon compte ci-dessous
endéans les 14 jours ouvrables de la notification.
Signature du titulaire du compte
Date : ____/ ____/ ________
Mandat de domiciliation européenne SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez DKV Belgium S.A. | Bd Bischoffsheim 1 - 8 | 1000 Bruxelles |
Belgique | N° d’identifiant BE44ZZZ0414858607, d’une part à envoyer des instructions à votre banque pour débiter
votre compte et d’autre part vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de
DKV Belgium S.A.
Vous bénéficiez d’un droit à un remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date
de débit de votre compte.
Vos droits concernant ce mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Tous les champs sont à remplir.
Identification du mandat (A compléter par DKV Belgium S.A.)
Référence du mandat : (Maximum 35 caractères)
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Objet du mandat :
x récurrent
Type d’encaissement :
ou
unique
(peut être utilisé plusieurs fois)
(ne sera utilisé que pour 1 seul encaissement)
Identification du débiteur (A compléter par le titulaire du compte)
Nom et prénom:
______________________________________________________________________
(Maximum 70 caractères)
______________________________________________________________________
Adresse :
(Maximum 70 caractères)
Code postal :
___________
Pays :
______________________________________________________
Ville :
__________________________________
Votre numéro de compte (IBAN) :
_______________________________________________________
Code BIC de votre banque :
_______________________________________________________
(BIC, maximum 11 caractères, pas obligatoire en Belgique)
Date:
____/ ____/ ________
Nom:
___________________________________
Signature du titulaire du compte
1
Vous pouvez télécharger un exemplaire du mandat SEPA via notre site www.dkv.be
Lieu:
______________________________
66 623_FR_1_201310
(Vous trouvez votre numéro de compte IBAN et code BIC comme info sur vos extraits de compte)