DEMANDE DE CONVERSION VERS LE PLAN H ou H+, PLAN A9

DEMANDE DE CONVERSION VERS LE PLAN H ou H+, PLAN A9 ou A9+ et PLAN Z
Preneur d’assurance :
N° police :
N° matricule :
®
Medi-Card :
Nom :
Adresse :
Localité :
Pays :
Prénom :
N° :
Code postal :
Tél :
Je souhaite modifier la couverture d’assurance des personnes assurées reprises ci-après :
2
Statut
mutualité1
Garantie
 H /  H+
 A9 /  A9+
Z
 H /  H+
 A9 /  A9+
Z
 H /  H+
 A9 /  A9+
Z
 H /  H+
 A9 /  A9+
Z
 H /  H+
 A9 /  A9+
Z
1.
2.
3.
4.
5.
Capital
plan H/H+
€
Franchise
€
€
€
€
€
€
€
€
€
. Cette modification peut
Je souhaite la modification dans la police avec date de prise d’effet le : 01/
/20
être demandée via ce formulaire simplifié et dans le cas où vous êtes actuellement assurés pour une (des)
garantie(s) similaire(s). Dans le cas contraire, nous vous demandons de compléter une nouvelle proposition
d’assurance.
Veuillez répondre ci-dessous à chaque question :
1. Durée du séjour à l’étranger :
Pays :
2. But de votre demande de changement 2:
 autre, veuillez préciser :
 déménagement vers l’étranger
 séjour d’étude
 tourisme médical
3. Une intervention, un traitement ou une opération est-il en cours ou prévu ? 2
 Non
 Oui (veuillez préciser ci-après) :
Le preneur d’assurance désigne comme intermédiaire d’assurances :
Nom ou dénomination :
2
Paiement de la prime :
Mode de paiement2 :
Numéro :
 Mensuel (domiciliation bancaire obligatoire)
 Domiciliation bancaire
N° IBAN :
-
-
 Trimestriel
 Virement
 Semestriel (-1%)
 Annuel (-3%)
 Intermédiaire d’assurances
Aperçu général, seules les conditions générales, tarifaires d’assurance et les conditions particulières de la police sont d’application
Personnes assurées : nom + prénom
-
Fait à
1
2
,
le
/
Signature du preneur d’assurance
ou de son réprésentant légal :
/
0= Pas de mutualité –2= Gros et petits risques – 3= Autre, lequel ?
veuillez cocher la réponse adéquate
N° police :
Avis de domiciliation :
Compte n° IBAN :
-
-
-
Je, soussigné(e) (nom et prénom) ou dénomination :______________________________________
donne autorisation à DKV Belgium S.A. (n° d’identification. 00000059188), sauf révocation formelle,
d’encaisser les primes et les factures du contrat en débitant mon compte ci-dessus.
BIC nr :
Signature du titulaire du compte :
Date :
DKV Belgium S.A./N.V. | Bd Bischoffsheimlaan 1-8 | 1000 Bruxelles/Brussel | Tel.: +32 (0)2 287 64 11 | Fax.: +32 (0)2 287 64 12 | www.dkv.be |
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Trib. Comm. Bruxelles / Rbkh Brussel | Entreprise agréée sous le n° 0739 pour la branche 2 ‘maladie’ |
Onderneming toegelaten onder nr. 0739 om de tak 2 ‘ziekte’ te beoefenen.
……/……/20…
66735_FR_9_201301
N° BIC :