NOM: PRENOM: Date de naissance: Sexe Rue N° CP LOCALITE

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imprimer et à remettre au club ou Inscription en ligne sur www.topone.be
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CP
LOCALITE
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Nom du parent responsable si enfant mineur:
Nom du partenaire de danse pour les cours en couple:
Consultez la grille horaire et cochez le(s) cours choisis:
 Top1 Disco 3-4-5 ans
 Top2 Dance 6-7 ans
 Top3 Classique 6-12 ans
level 1
 Top4 Classique 8-12 ans
level 2
 Top5 Dance 8-9 ans
 Top6 Dance 10-12 ans
 Top7 Hiphop 7-12 ans
level 1
 Top8 Hiphop 7-12 ans
level 2
 Top9 Start to Dance 7-12 ans
 Top10 Dance level 1
 Top11 Dance level 2
 Top12
 Top13 Dance Show
 Top14 Dance adult
 Top15 Starmoves Dance4fans
 Top16 Ragga Dance Hall ado > 13 ans
 Top17 HipHop ado
level 1
 Top18 HipHop ado-adu
level 2
 Top19
 Top20 Girly
 Top21 Lyrical ado/adult > 14 ans

Lyrical
enfants 10-13 ans
JA Top22
Adresses
électroniques:
 Top23

 Top24 Team junior
competition 2

 Top25
Team children
competition 1
 Top26 Team junior
competition 3
 Top27 Team adult
competition 4
 Top28 Break enfant
 Top29
 Top30 Fitness Dance
 Top 31 Sauts-souplesse < 13 ans
 Top32 Sauts-souplesse-classique > 13 ans
 Top33
 Top34
ZumbaGold senior
La cotisation
sera réglée, suivant tarif
 Top35
 enSalsa
une 1fois (à l’inscription)
 Top36
 Top37 Rock 1
 Top38 Toutes danses 1
 Top39 Salsa 2
 Top40 Rock 2
 Top41 Toutes danses 2
 en deux fois (à l’inscription et le solde au 30.11)
 en 12 mensualités (formules trio et full)
Montant de la cotisation
Réduction 2e membre
(sauf cours fitness)
Assurance
8€
A payer (à calculer par le club)
L’inscription est définitive après payement.
Payement comptant.
Le payement sera effectué:
 Sur le compte bancaire BE86340145113250
 En espèces
J’accepte la publication de photos sportives
dans les médias
OUI - NON
J’ai pris connaissance du règlement d’ordre
intérieur de l’école et des conditions de
règlement des cotisations et je les accepte.
Date
Signature