NOM: PRENOM: Date de naissance: Sexe Rue N° CP

FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2015 - 2016 NOM: PRENOM: Date de naissance: Sexe Rue N° CP LOCALITE Tél: courriel: @ Nom du parent responsable si enfant mineur: Nom du partenaire de danse pour les cours en couple: Consultez le(s) la grille horaire et cochez cours choisis: ¨ Top1 Disco 3-­‐4-­‐5 ans ¨ Top2 Dance 6-­‐7 ans ¨ en 12 mensualités (formules trio et full) ¨ Top3 Classique 6-­‐12 ans level 1 ¨ Top4 Classique 8-­‐12 ans level 2 Montant de la cotisation Dance 8-­‐9 ans ¨ Top5 ¨ Top6 Dance 10-­‐12 ans Réduction 2e membre ¨ Top7 level 1 Hiphop 7-­‐12 ans (sauf cours fitness) ¨ Top8 Hiphop 7-­‐12 ans level 2 Assurance 8€ ¨ Top9 Start to Dance 7-­‐12 ans ¨ Top10 Dance level 1 A payer (à calculer par le club) ¨ Top11 Dance level 2 ¨ Top12 L’inscription est définitive après payement. ¨
Top13 Dance Show ¨ Top14 Dance adult Payement comptant. ¨ Top15 Starmoves Dance4fans Top16 Ragga Dance Hall ado > 13 ans ¨
Le payement sera effectué: ¨
level 1 Top17 HipHop ado ¨ Sur le compte bancaire BE86340145113250 ¨
level 2 Top18 HipHop ado-­‐adu ¨ Top19 ¨ En espèces ¨ Top20 Girly Top21 Lyrical ado/adult > 14 ans ¨
¨
Lyrical enfants 10-­‐13 ans JA Top22 Adresses électroniques:
¨ Top23 J’accepte la publication de photos • ¨ Top24 Team junior competition 2 sportives dans les médias • Team children ¨ Top25 competition 1 junior OUI -­‐ NON ¨ Top26 Team competition 3 ¨ Top27 Team adult competition 4 ¨ Top28 B
reak e
nfant J’ai pris connaissance du règlement ¨ Top29 ¨ Top30 Fitness Dance d’ordre intérieur de l’école et des 31 Sauts-­‐souplesse < 13 ans ¨ Top conditions de règlement des ¨ Top32 Sauts-­‐souplesse-­‐classique > 13 ans ¨ Top33 cotisations et je les accepte. ¨ Top34 ZumbaGold senior La cotisation sera réglée, suivant tarif ¨ Top35 ¨ en Sualsa ne 1fois ¨ Top36 (à l’inscription) Date Signature
¨ Top37 1 fois (à l’inscription ¨ en Rdock eux et le solde au 30.11) ¨ Top38 Toutes danses 1 Top39 Salsa 2 ¨
¨ Top40 Rock 2 ¨ Top41 Toutes danses 2