Anmeldeformular aha - Pollen und Allergie

Formulaire de candidature pour l’obtention de l’aha!award 2017
Toutes les rubriques sont à compléter. Vos données sont confidentielles et seront transmises
uniquement à la commission d’attribution de l’aha!award.
Organisation / Personne
Institution / société / association
Site Web (le cas échéant)
Interlocuteur
Titre, prénom, nom
Rue
Code postal, localité
E-mail
Téléphone
Projet
Titre
Etat d’avancement du projet
réalisé
en cours d’exécution
en cours de planification
projet
Bref exposé (max. 700
caractères)
Arguments en faveur du projet (cf. critères d’évaluation)
a) originalité du projet (max.
700 caractères): En quoi
consiste la nouveauté et
l’originalité du projet?
b) avancée particulière pour le
domaine des allergies (max.
700 caractères)
c) avantage direct pour les
personnes allergiques (max.
700 caractères); motivation
pour le projet
d) réalisation pratique,
pertinence au plan clinique
(max. 700 caractères)
Références (2–3)
Personnes susceptibles de
fournir des renseignements sur
le projet
Annexes
Description du projet (environ 2 pages A4), si possible
accompagnée d’une ou de deux photos (de bonne qualité)
Brève présentation de l’organisation, curriculum vitae du
chef de projet
Si disponible: éléments de documentation tels que
publications, articles de journaux, photos, vidéos, DVDs,
brochures
La date limite d’inscription / d’envoi de la candidature pour l’obtention de l’aha!award 2017 est fixée au
30 juin 2017.
Dr Georg Schäppi
Directeur aha!
aha! Centre d’Allergie Suisse
Scheibenstrasse 20
Case postale 1
3000 Berne 22
+41 31 359 90 00 (Secrétariat)
+41 31 359 90 10 (Direct)
+41 31 359 90 90 (Fax)
[email protected]
www.aha.ch