MÉTHOD~OLOGI~E ANNE COURCOLlX

M
ÉTHOD~OLOGI~E
ANNE
S”R”EIJCOURCOLl
LANTE-CHEF*X-RIQUELME
Si le Dossier de soins eût Pinrtrument de la démarche de
soins,
Nous devrions quel gu’en soit le modèle, y retrouver à ia
lecture ce fil d’Ariane qui nous permettrait de remonter
/g dijjférmter étapes du recueil des données, ana& des
besoins, définition des object~$ de soins, mire en cwvre des
actions, évaluation de Pensemblejusqu’à
fa découverte de
la conception de soins et des mlews qui sous-tendent
Pactiuité des soignants.
Mais la soignants utilisent-ils cette méthode att rervia
des personnes mignéu, ou à Pimage de Monsieur Jourdain
font-ils de la prose sans le savoir, ont-ils des repères et
peuvent-ils les nommer 7
II ne s’agit par dans cette recherche de faire la critique, rri
de tramformer tel ou tel dossier de soins - tefs qu’ils
pont, malgré leurs insuffisances, ih ont fe mérite
d’exister - mais plutôt, de faire me lecture à distance
de ce qu’écrivant Ies infirmières, donc de ce qui leur est
indispensable.
Dans ma pratique de Surueiifante-Chefyai
constaté /es
d@mftés der infirmières de soinsgénéraux 0 établir une
relation mec des malades psychosomatiques, psycbiatriqua, comme si leurs limites de compétence s’arrêtaient a#
corps. Et je ME suis xouwnt demandée à partir de quels
éléments objectzys connaître les acquir d’une équipe pour
aMer plus loin mec elle ; quel sens prendpour Pinfirmière,
en relation avec uneperronne roignée, telle ou telle information à son nij>t, reprise ou non par celles qui uont dsuinr
la continuité des soins.
Ces dij@ntes préoccupations et intérêts s’éclairent
mutuellement. J’ai donc décidé de réaliser des nna&wes de
contera de dossiers de soins, dun service de neurologie
médicale. L’étude s’est limitée à 4 dossiers.
OBJECTIFS ET METHODES
LES DESSOUS
DU DOSSIER DE SOINS
2) Rendre perceptible la distance qui existe entre
le discours, l’écrit et la réalité concernant les soins
à une personne.
Choix des dossiers
Les dossiers ont été choisis :
parce qu’ils concernent des personnes avec lesquelles les infirmières ont eu des difficultés
relationnelles ;
l
parce qu’ils concernent des pewxmes dont j’ai
pu suivre les soins de façon discontinue au cours
de IO jours d’hospitalisation dans un service de
neurologie médicale.
l
Dans ces dossiers seules les infirmières écrivent.
Elles travaillent en trois équipes : «jour »,
« après-midi » et « nuit ».
LA MÉTHODE
Délibérément j’ai utilisé pour ces quatre dossiers
des méthodes différentes atïn de tester par la suite
celle qui me permettrait de cerner de plus près mes
objectifs.
. Dossier I et z
Quatre indicateurs d’analyse sont retenus ; z pour
le rôle délégué et z pour le rôle propre.
Rôfd délégué :
- Pathologie
LES
O B J E CT I F S
DE
CE T T E
ETUDE
1) Rechercher par l’analyse des écrits contenus
dans les dossiers de soins :
- la démarche de soins
‘*une
unité
de
soins
- la conception des soins 1
- la nature des difficultés relationnelles des soignants avec les personnes dont la pathologie n’est
pas définie entvz la neurologie et les psychopathologies.
* Lyon, janvier rgm.
Sous ce terme j’ai regroupé les examens, les
besoins, les plaintes des malades, la surveillance.
- Trairement
Les perscriptions médicales sollicitées ou non par
l’infirmière en réponse aux besoins du malade.
Rôle propre :
- La personne pendant sa vie à l’hôpital.
- Les soignants, opinion, sentiments.
Quatre indicateurs d’analyse sont retenus :
LES DESSOUS
DU DOSSIER DE SOINS
ANALYSE DES DOSSIERS
Besoins exprimés :
- plaintes,
- souhaits.
DOSSIER I
Réponses apportée.ï :
Monsieur B. 40 ans, vient pour troubles de la
marche et douleurs. Il est égouttiez. La question
posée est de savoir si ses troubles sont en rapport
avec son activité professionnelle.
- traitement,
- surveillance,
- examens.
Durée de l’hospitalisation : 26 jours.
Le dossier de soins de Mr B. montre que :
. Dossier 4
I) la surveillance des examens et leurs conséquences est bien assurée ;
L’analyse est basée S”T :
2) le trairement est administré et ses effets sont
surveillés.
Ana& quantitative :
-+ Le Rôle delégué consiste à participer à la
recherche du diagnostic, à exécurer les perscriptiens médicales, à prévenir et surveiller leurs
conséquences ; il est rempli avec sécurité pour la
personne soignée.
- sémantique : les verbes,
les adjectifs,
les adverbes.
Pour chacun de ces dossiers, j’ai confronté ce qui
est écrit WCC ce que j’ai pu moi-même observer au
COUTS de IO jours passés dans le service.
r
RÔLE
Pathologie
et besoins
)e, ofdmens
juweillance :
AMIPAQLJE
-t céphalées
décubitus strict
surveillance des
CO”Sf*“teS
Epreuve fonctionnelle
respiratoire
hplainter
hsomnie
Douleurs
des membres
inférieurs
bras
Cépalées
Dorsalgies
Gêné par les voisins
Ses ylptâmer
Toux
Hématome bras
gauche
3) Les besoins de Mr B. sont identifiés à partir de
certains critères : sommeil, alimentation, habitudes, plaintes, comportements, autonomie, vie
sociale.
DÉLÉGUÉ
Traitement ou
réponses apportées
RÔLE PROPRE
La persanne :
sa vie à l’hôpital
Soigants
Opinion, sentiments
Qmdité du sommeil :
- se plaint de ne pas dormir
- bonne nuit
Alimentation :
évaluation
Soins : pose
de perfusions
+ Placebo
Ca”
l bidistillée
1 Doliprane
-+ Pansement
Vie ~othzf~ pcndt I’hospifahut.
- les visites de sa femme
- ses déplacements
- les permissions :
une acceptée
une refusée
Aut~r~/;e :
- ses déplacements
- sa fatigue
- aide à la toilette ou no”
comportcrnents :
- dort le matin
- se couche après le repas
- resté au lit bcp cet aprèsmidi
- dormait à LO h
Habitudes :
- fume toujours bcp
(noté au 18’ jour)
Aucune opinion,
aucun sentiments
des soignants
n’est exprimé.
1
4) les opinions, sentiments des soignants à l’égard
de Mr B. n’apparaissent jamais comme tels.
+ Le Rôle propre de l’infirmière est présent à
travers les observations, les constats qui sont laissés
à leur initiative propre. Mais aucun n’est mis en
relation avec un problème de Mr B. qui serait
connu ou à rechercher.
Par ex. : au 18~ jour SUI rG d’hospitalisation, il est
noté « MI B. fume toujours beaucoup >>. Qu’est-ce
que cela veut dire ?A-t-on entrepris une action en
ce sens ? Une information est-elle donné à Mr B.
sur le rapport entre la diminution de sa capacité
respiratoire (résultat E.F.R.), sa toux, ses céphalées
et le fait qu’il fume bkucoup? A-t-on fait un
lien entre cette constatation et les raisons de cette
dépendance ?
On peut constater également que les infirmières
sont préoccupées de l’autonomie de Mr B., ses
comportements sont notés. L’insistance de cette
retranscription pose question au lecteur : nulle part
un éclairage n’est apporté SUI le sens qui serait
donné par Mr B. ou par les soignants sur ces
comportements : « Dort tard, se recouche dans la
journée. 8
Accepte-t-on mal l’indépendance dont fait preuve
Mr B. en se déplaçant hors du service ?Fait-on des
liens entre ces comportements qui sortiraient des
normes et la façon dont Mr B. vit son
hospitalisation ?
Ses visites sont notées. Pourquoi ? Quel sens prend
le fait que sa femme le visite ?
Apport personnel (ou ce que j’ai vu)
Une infirmière m’apprend que Mr B. est divorcé,
remarié avec une femme Algérienne que ses enfants
n’accept+x pas. Lui-même fait le lien entre cette
situation difficile à vivre pour lui et le fait qu’il
fume beaucoup.
Les propos de deux infirmières au sujet de MI B.
montrent qu’elles accordent plus d’importance au
« problème surajouté > de Mr B. qu’à la raison
initiale de son hospitalisation. Mais l’une d’elle avec qui MI B. semble avoir établi une relation
positive - se dit impuissante à pouvoir aider Mr
B. dont c’est la zc hospitalisation.
La démarche de soins
Le rôle délégué est rempli efficacement, avec sécurité pour Mr B.
Le rôle propre existe. Les observations sont notées
mais aucun lien n’est fait par écrit entre ces observations et la situation particulière de Mr B. L’analyw
est individuelle pour une des infirmières et ne
peut donner lieu à une action puisqu’il est fait
de cette situation une affaire personnelle et non
d’équipe et encore moins partagée avec les médecins. Comme si les qbjectifs des uns et des autres
ne pouvaient se ren~.ontrer.
Peut-être ne peut-on effectivement aller plus loin.
Mais rien n’est proposé à Monsieur B.
DOSSIER 2
Madame M. 40 ans environ, Algérienne, est hospitalisée un mois, pour céphalées, le diagnostic d’un
gliome est posé, elle sera opérée, puis elle retournera chez elle.
nc=lr.r; n~.r.Fc,11l?
_.l--------Pathologie
et besoins
‘er exmnem
;urveillance :
- sca*ner
- échocardiogramme
RÔLE PROPRE
Traitement ou
réponses apportées
Administrat.
du traitement
La Personne :
sa vie à l’hôpital
SurveiJiance
du traiteme”t :
- corticoïde
- litstricrpdt IO@XS
Qmlité du sommeil
Abssnce de .blainn,
Tous les jours il est noté :
- pas de céphalées
- ne se plaint de rien
- pas de problème
soim :
- pose perfusion
- parle peu
_
toilette
miers jours
les
10 pre.
comportements
- tOUjOUIS
:
très Calme
toujours aussi discrète
noté
7 certains JOUIS par I’infirmière du matin et celle du soir)
Une seule fois il est noté :
« commencé à en avoir assez
de rester couchée »
vie socidlB :
Les visites de sa famille
Les Soignants
opinion, sentiments
Aucune opinion,
aucun sentiment
des soignants
n’est exprimé
La partie du dossier étudiée ne concerne que I’hospitalisation de cette dame dans l’unité médicale.
Pourtant les infirmières semblent bien en avoir
perçu la nécessité puisqu’elles en soulignent l’ab-
Pour ce dossier, comme pour le dossier I, 4 indicateurs d’analyse sont retenus :
- z pour le rôle délégué,
- 2 pour le rôle propre.
Râle délégué :
- Pathologie
- Traitement
Rôleprqpre
avec le même contenu
1 que pour le dossier I
:
- La personne
avec le même contenu
- Les soignants l que pour le dossier I
Apport personnel
Une infirmière me parle de Mme M. : « elle sait
qu’elle va avoir une intervention cérébrale, c’est
important, le pronostic est mauvais à 6 mois ; on
ne sait si elle se rend compte, ni si elle est très
présente ; pourtant avec sa ,famille elle discute,
sourit. »
Un entretien avec Mme M. m’a permis de lui
exprimer le sentiment de cette infirmière. A Mme
M. il a permis d’exprimer de l’angoisse fondée sur
les souvenirs d’une intervention gynécologique,
de poser des questions.
Le jour suivant, il est noté sur le dossier de soins :
~ « pose des questions sur ce qu’on va lui faire ;
la famille est inquiète ».
La veille de l’intervention :
- « après-midi calme. S’est promenée un peu.
Anxieuse ++ ».
Le dossier de soins de Madame M. montre :
. la surveillance des examens, de leurs conséquences est bien assurée ;
. le traitement est administré et ses effets sont
surveillés.
+ Le Rôle délégué qui consiste à participer à la
recherche du diagnostic, à exécuter les prescriptions médicales, à prévenir, surveiller leurs conséquences, est rempli avec sécurité pour la personne
soignée.
Les besoins de Mme M. en tant que personne
sont identifiés selon certains critères : sommeil,
absence de plaintes, comportements, vie sociale.
l
. Les opinions, sentiments des soignants à l’égard
de Mme M. n’apparaissent jamais en tant que tels.
+ Le Rôle propre des infirmières est perceptible
à travers l’insistance à noter le silence, l’absence
de plaintes, le calme de Mme M. au regard du
diagnostic porté.
Les besoins fondamentaux de l’individu énoncés
par Virginia Henderson sont pris en compte sauf
les besoins de communication informations.
Les dessous du dossier de mins
Eléments d’analyse
Il semblerait que l’action d’une soignante extérieure ait permis la levée du silence entre les intïrmières et Mme M.
Madame M. est le type même de personne qui ne
devrait poser aucun problème aux soignants ! Elle
ne demande rien, communique avec sa famille
seulement ; mais justement le décalage entre la
gravité des diagnostic et pronostic et l’absence de
demande de Mme M. pose question aux infirmières, sinon comment expliquer cette insistance à
noter le silence des organes, le silence verbal, et le
calme de cette femme.
Pourtant murées dans leur propre angoisse
comme l’est Mme M. elle-même, aucune intïrmière
ne peut aller au devant, comme l’exprime l’une
d’elle ; au silence de la malade répond le silence des
soignants, ou au silence des soignants répond le
silence de Mme M. Le jeu de miroir est exemplaire.
L’angoisse est enfermée de part et d’autre.
La représentation de cette maladie que se font les
infirmières est inquiétante pour elles. II leur semble
aller de soi qu’elle doit être inquiétante également
pour Mme M. Cette projection les rend impuissantes à dépasser pour elles-mêmes cet obstacle et à
fortiori à aller au devant de ce que Mme M.
pourrait dire d’elle-même, de son mal.
A l’observation d’une infirmière la veille de l’intervention a anxieuse + + » je remarque qu’aucune
réponse n’est notée. Pas plus de réponse médicamenteuse - anxiolytiquk ~ que de parole échangée autour de cette anxiété. Pas de précision non
plus sur les formes de cette anxiété. Difficulté des
soignants à prendre en compte ce type de besoins,
ou difficulté à noter ce qui pourrait être lu par
d’autres, d’un entretien entre une infirmière et une
malade ?
Il est vrai que I’investissement personnel n’est
pas le même dans le fait de donner z cachets de
Doliprane à quelqu’un qui a des céphalées oujet
d’échanger avec lui SUI cette douleur.
Mme M. a besoin de peu de soins au début, hormis
des perfusions relayées par des comprimés ensuite.
Elle est autonome. Pourtant, est-ce que soigner ce
n’est pas aussi offrir à cette femme une possibilité
de parole, alors qu’elle-même ne peut la créer ?
DOSSIER 3
Madame C. 27 ans, est hospitalisée pour douleurs
de type sciatique après intervention d’une hernie
discale. Dans le dossier de soins, l’interne introduit
une brève synthèse de la pathologie qui amène la
patiente à être hospitalisée.
._-..-_-..
MON, I”N
DU SCANNER
Abs de Plaintes
Plaintes pour
LOMBALGIES
Pl+tes po,ur
CEPHALEES
xx xx xx xx xx
x* x x
xx
xx
xx
L’
ENTRÉE -4
I
0
Scanner 2
Visite du Chirurgien
S O ‘f
RTIE
« L’examen neurologique n’indique rien ,de particulier.
L’examen thymique : « dit avoir bon moral mais
dit également avoir mal supporté une IVG il y a 6
mois. «On serait tenté de mettre en Ioute
Anafranil. »
Durée de l’hospitalisation : 20 jours.
A partir du 7’ jout les visites qu’elle reçoit sont
mentionnées.
Le scanner est prévu dès le yc jour, le rendez-vous
est inscrit pour le 16’ jour.
Entre ces deux dates, le scanner avec date et heure
de tendez-vous sont notés 5 fois en 10 jours (cf.
tableau).
lndicatmrs refenw :
I - Besoins,
2 Réponses,
3 - Observations
4 Opinion évaluation.
Après le scanner, les trois jours suivants il est noté :
« on attend le résultat du scanner » :
2 fois le 17’ jour,
2 fois le I Se jour,
2 fois le 19’ jour.
« Vu par le chirurgien qui ne l’opère pas ».
Ils sont exprimés à partir des plaintes de Mme C.
Le tableau des plaintes notées au cours de l’hospitalisation de Mme C. est significatif ;
Entrée pour lombalgie, la plainte notée les 6 premiers jours concerne les céphalées, lorsque celles-ci
cèdent on trouve les lombalgies notées puis
absence de plainte et retour des céphalées. Ces
douleurs appellent des réponses calmantes jamais
différées. On trouve noté chaque fois : « eau bidistillée, Doliprane, » SUI prescription.
2)
Réponses
Le traitement : Profenid en perfusion,
Eau bidistillée en réponse aux
céphalées
Doliprane prend le relais.
Régime I zoo calories.
j ) 0bwuation.r
Activités de Mme C. selon son état
Mme C. garde le lit, ne se lève que pour sa toilette,
génée par la lumière. Chaque lever est un effort.
Mme C. se recouche aussitôt après.
Jusqu’au scanner, les écrits concernent le fait
qu’elle garde le lit.
4)
Opinion-Evaluation
Evaluation du traitement de la douleur.
Il est noté si le malade a été soulagé ou non.
Pas d’opinion des soignants.
Apport personnel
Une infirmière me dit ne pas bien comprendre ce
qui se passe pour Mme C.
Un entretien me permet de la situer socialement :
mère de deux enfants, son médecin lui aurait
demandé de faire faire une IVG pour le troisième,
son dos ne pouvant supporter une troisième grossesse. Elle exprime la contrainte exercée sur sa
conscience et dit en souffrir encore beaucoup.
Par ailleurs, elle aime son travail : animatrice d’un
centre social.
Mme C. est toujours couchée à plat - semble
souffrir ; elle a plusieurs fois parlé volontiers avec
moi.
Eléments
d’analyse
Il existe un malaise autour de cette personne dans
l’équipe soignante ; malaise posé dès l’entrée par
la “rooosition du traitement médical - il ne sera
ja&s’réellement prescrit - de perfusion d’Anafranil. Ce traitement semble être administré dans
ce service pour les douleurs idiopathiques, voire
psychosomatiques.
La question qui plane mais dont personne ne parle
est de savoir si Mme C. simule ou si réellement
elle a des séquelles lombalgiques de son intervention les examens cliniques laissent eux-mêmes un
doute.
On peut se demander alors pourquoi le scanner
prescrit le le jour n’aura de rendez-vous que le 16~
jour dans un hôpital où cet examen peut être réalisé
rapidement ?
Pour qui cet examen prend-il de l’importance ?
Pour Mme C. aucune de ses réactions ou questions
à ce sujet n’est noté.
Pour les infirmières ? Elles vont noter 5 fois la date
du rendez-vous : pourquoi ces répétitions ? Pour
être sûre de ne pas l’oublier ? On peut en douter,
il y a peu d’incident de ce genre dans ce service
-ou pour manifester l’importance de leur
attente ? -Le comportement de Mme C. confinée
dans son lit surprend (elle en sort une fois pour
échapper aux nombreuses visites de sa voisine et
se plaint d’être très fatiguée).
Cet examen s’il avait été réalisé rapidement aurait
levé le doute planant aut”uI de cette personne. Il
aurait prouvé, sans attente excessive, qu’cffectivement Mme C. a bien des séquelles de son intervention pouvant provoquer les douleurs dont elle se
plaint. Il aurait rassuré les intïrmières, également
Mme C. qui devra encore attendre le 3’ jour après
le scanner pour apprendre du chirurgien qu’il ne
l’opère pas
Elle est ainsi et enfin rentrée dans les normes
médicales, et, à la relève on parle d’elle plus
positivement.
s’exprimer c’est pour faire des liens entre sa maladie
et la souffrance intérieure laissée par son IVG. II
n’est sans doute pas excessif de penser que celle-ci
est I’évènement de vie déclenchant ou favorisant
la survenue de ces lombalgies. Toute parole à ce
niveau libère une tension, une culpabilité qui ne
peut se dire autrement que par une souffrance du
corps.
DOSSIER 4
Madame A. 33 ans, hospitalisée pour lombalgies
très invalidantes, vient pour recherche d’un diagnostic et passer un scanner, pour être fixée sur
l’existence ou non d’une lésion.
Durée de l’hospitalisation : 14 jours.
L’analyse de contenu de ce dossier est quelque
peu différente des précédents. Celle que j’ai choisi
semble plus adaptée au type même de problème
qu’a soulevé Mme A.
1) Am&e quantitative
- les verbes,
- les adjectifs,
- les adverbes.
Les verbes
,r
I 19 verbes
1
41
78
action
au sujet
des soignants
de la personne malade
(14 sont de forme négative « n’a pas mangé », « ne
s’est pas plaint )>)
La démarche de soins
s Pour les verbes au sujet de la personne malade,
je les ai réparti en :
Dans cette situation quelle est-elle ?
- Verber d’action au nombre de 13
Elle repose sur la prise en compte des besoins
fondamentaux avec réponse systématique et immédiate aux plaintes de la malade.
Application scrupuleuse du rôle délégué.
Mais, aucune initiative concernant un entretien
d’accueil qui aurait sans doute permis de connaitre ,
d’emblée, ce qu’un entretien beaucoup plus tardif
fait apparaître.
- Verbes d’état au nombre de 20
De ce fait, aucun lien ne peut être ,établi entre les
symptômes très invalidants présentés par Mme C.
et le sens qu’elle-même leur donne.
Aucune recherche de communication avec Mme
C. qui exprime son isolement dans ce service. Le
besoin de communication est vital au même
titre que le besoin de se nourrir et de dormir, il n’est
pas compris comme tel. Mme C. est condamnée
au silence. Pourtant quand elle a l’occasion de
« s’est très peu levée »
« s’est recouchée »
« marche »
,< s’est promenée », etc.
«
«
«
«
n’a plus mal »
se sent moins coincée »
n’a rien à I’amipaque »
avait des nausées a
- Verbes de communication
- Plainte (17)
« se plaint »
« ne se plaint de rien »
« a très mal )>
- D’une volonté d’un désir (10)
« a réclamé »
« désire avoir »
« veut »
« n’accepte aucun traitement »
- Ses relations (6)
« discute avec sa voisine »
« s’entend bien... »
« a eu des visires... »
l
Volonté, désirs exprimés par Mme A. (9)
L’étude de ce dossier, différente par la méthode
adoptée, va en fait corroborer certains éléments
des dossiers précédents.
L’analyse s&nantique
. Les verbes concernant l’action des soignants
sont :
Quantitative a pour effet de pointer :
- Verbes Ba&n (19)
Exemple :
Pose de perfusions
a eu I c. (6 fois)
. Les Verbes
- Verbes d’éuafuation
de Pa&n du traitement (1 o)
« est efficace »
« l’a soulagé »
« a dormi »...
Ils sont au nombre de 4,.
- Ils vont qualifier l’acrion ou l’état de
Madame A.
- Ils sont notés comme étant dit par Madame A.
ou par les soignants.
- Ils sont parfois renforcés d’un adverbe : « très,
mieux, moins, toujours, »...
- Ils expriment :
une évaluation - « efficace », « améliorée »,
« bonne » (O), « soulagée » u n é t a t - a effondrée », « dépressive »,
« souriante », « éveillée », « endormie », « calme »
(Iz)- une opinion d’une infirmière - «dame très
gentille » -
Les Aduerba
2, adverbes
- quantitatif: « un peu, très, beaucoup, presque,
plus, rien »
- dm‘e : < toujours, rapidemenr »
- évaluation : « mieux, moins »
2) An+e thématique
. Plainres physiques :
douleurs (3)
cephalees (6)
d;uleu; cou (1) 1 d:;g;:nt ( g/zz;’
vertiges (3) +
nausées (1) +
Héptamil
Primpéran
Plaintes psychiques :
dépression (I)
l
. Absence de plaintes (3)
dont le rôle est de définir les enjeux en présence,
nous montrent dans cette situation l’importance
de la communication (3 3 verbes) sous des formes
différentes. Ils mettent en évidence que la dynamique de la relation ne vient pas uniquement de
la personne soignée mais se situe bien dans une
interactioti entre elle et les soignants.
- Les verbes d’action (23 verbes) nous montrent
que les infirmières observent les faits et gestes
de Mme A. Ils témoignent de l’inquiétude des
soignants à l’égard de Mme A.
- Les verbes d’état (20) cernent le physique et le
moral de Mme A. qùi font l’objet de l’attention
des infirmières.
. Les Adject:ys,
les Adverbes
sontIàpourqualifiercescnjeux,ils
sont les témoins
subjecrifs des sentiments, des émotions, du temps,
de la durée. Ils sont en rapport avec ce qui se vit
maintenant )), sans
élément de
«ici
et
comparaison : phase de dépression et d’agressivité,
phase de refus du traitement, puis acceptation.
L’analyse thématique
nous permet de retourner dans des eaux plus familières. Les thèmes à propos desquels les infirmières
notent, transmettent ce qui leur parair important
sont, pour garder la même classification que dans
les dossiers précédents :
- Rôle délégué :
Traitement
Surveillance
- Rôlepropre
12 fois
1
:
Alimentation (6)
Sommeil (9)
Activité de Mme A. (10)
Vie sociale (I 0)
Plaintes physiques (I 8) ~ (22)
Plaintes morales (1)
1
Absence de plainte (3)
Communication, volonté, désirs
exprimés par Mme A. (9)
Réponses des soignants
- médicamenteuse (10)
- entretien (1)
Ce regroupement fait apparaître l’importance des
plaintes exprimées par Mme A. qui sont intcrprétécs comme un désarroi de sa part. La réponse est
dans plus de la moitié des cas médicamenteuse.
Remarquons qu’un entretien est noté.
Apparaissent aussi, les modes de communication
de Mme A. qui pleure, refuse le traitement, veut
partir, se suicider. 0” ne peut discerner à la lecture
du dossier si les infirmières se sont données les
moyens d’analyser cette situation vécue dans une
grande dramatisation, afin de rechercher la mcillcurc façon de répondre aux besoins de Mme A.
La seule réponse médicamenteuse est-elle adaptée dans cette situation ?
Comment se manifeste
l’inquiétude des soignants ?
LA CONCEPTION DES SOINS
. La longueur du texte écrit le jour de la crise
dépressive de Mme A. peut être un indicateur de
cette inquiétude.
. Il faut transmettre ce qui inquiète :
~ Le désir suicidaire de Mme A. qui s’exprime
en des termes volontaires :
« Elle veut à to”t prix sortir et se jeter sous une
voiture.
Ne supporte pas l’idée qu’elle n’a rien à I’amipaquc.
N’accepte aucun traitement de soulagement ».
- Le refus de tout traitement.
- Le désarroi de Mme A. qui a un comportement
« anormal » :
l’amipaquc ne montre aucune lésion, Mme A.
devrait s’en réjouir, contrairement à cela elle craint
de passer pour une « simulatrice » une « femme
pc” courageuse »-l’absence de lésion objectivée
provoque une dépression importante.
. Llnopérancc apparcntc de la discussion que la
ou les soignants (qui ?) ont eu ~vcc Mme A. qui
« ne change pas d’idée après discussion ».
. Les notations scrupuleuses de cc qui est pers”,
au premier degré, de l’état de Mme A.
. Le revirement de l’état de Mme A. est inscrit
sans que le lecteur puisse comprendre cc qui l’a
motivé. La question s’est-elle posée ?
Pour la journée du j/~z il est noté :
- Matin « dépressive »,
- Après-midi « toujours dépressive »
- 21 heures « va bien, est souriante, discute avec
sa voisine ».
Or le traitement d’Anafrani1
que le 6/IZ.
sance. Leur action n’infléchit pas la volonté de la
« patiente ». Le comportement paradoxal de cette
femme est troublant, avive les craintes : puisque
Mme A. «craint d’être prise pour une
simulatrice », peut-être I’cst-elle »...
s’il est une chose que les soignants supportent mal,
c’est leur impuissance, on cherche à la juguler
par des paroles rassurantes, par des comprimés.
L’attitude du tout ou rien de Mme A. est provocatrice, les soignants sont de cc fait amenés à s’cxprimer sur cette femme.
ne sera commencé
Les soignants sont confrontés à une situation
conflictuelle où les rôles semblent inversés. La
malade sait ce qu’elle veut et l’exprime violemment, les soignants se sentent réduits à l’impuis-
A partir de ces quatre dossiers que peut-on mettre
en évidence :
- de la conception des soins de ce service,
- de l’expression des difficultés relationnelles des
soignants avec des personnes malades ?
Conception des soins
La conception des soins qui ressort de façon évidente dans ces 4 dossiers est :
I) Médicale
En effet, les malades sont hospitalisés pour qu’un
diagnostic soit donné à leurs symptômes, qu’un
traitement améliore leur état, voire les guérisse.
Lessoignantsc”trc”tàlaperfcctiondansccschéma
où la loi de l’échange est : « il apporte ses douleurs
fonctionnelles, ses symptômes, je lui donne en
échange le calmant, le traitement, la surveillance,
la sécurité dont il a besoin sur le plan physique
avec le plus de confort possible ».
A chaque besoin de la personne malade manifesté,
là essentiellement par des plaintes, expression de
la douleur, correspond une réponse médicamcnfeux. A l’absence de plainte correspond une
absence de don.
Une fois la demande exprimée, elle est entendue
en dehors du temps, du contexte, au premier degré,
sans décodage, sans recherche de sens, sans
interprétation aucune. Elle n’est comprise que
comme expression d’une pathobgie somatique.
C’est un schéma réducteur où la personne soignée
n’est pas pcrguc dans son unité.
Ainsi, la lésion sera traitée, mais l’individu qui en
est porteur n’aura pas été entendu.
A tout besoin correspond une réponse. 11 ne s’agit
pas de laisser souffrir, mais pour mieux soulager,
la compréhension de la souffrance présentée est
indispensable.
------------_-_-_-_____
HOSPITALISATION
- - - - - Pendant
----_-
-----_-__
Demandes exprimées
I I I l l I I L---------,
--------_-___
HISTOIRE DE
VIE
Famille, Personnalité, Santé
:>
--------------------------------1
La réponse apportée ne va jamais jusqu’à atteindre l’histoire de vie
2). Le Rôlepropre
Il est présent;assure
la prise en compte des besoins
fondamentaux de l’individu tel que V. Henderson
I
a pu les, decnre - sauf le besoin élémentaire de
communication qui est ignoré dans trois situations
sur quatre - la dernière posant à ce niveau des
problèmes particuliers.
En d’autres termes, les fonctions de survie sont
prises en compte, sont soignées avec attention et
rigueur.
L’organisation du service est efficace pour permettre aux examens, âw trairemenrs et à leur surveillance de se dérouler sans incidents.
II existe une &elle sécurité médicale.
Tout cela participe bien de l’idéologie médicale.
La qualité des soins est basée sur la dépendance
de l’infirmière vis-à-vis du médecin, sur l’exécurion
intelligente des prescriptions médicales.
Le seuil minimum de qualité de soins est-il pour
autant tout à fait atteint, puisque la communication
à l’évidence fait défaut ?
En conclusion, les soins primaires sont assurés
avec compétence er sécurité. II “‘y a B*~U” recueil
de données, pas d’analyse des besoins - donc pas
d’objectifs de soins - l’évaluation ne peut donc
avoir lieu que dans le registre strictement médical.
La conception des soins essenriellement
médicale
ne laisse aucune place à l’aspect relationnel des
soins.
Il semble même que les infirmières ne s’autorisent
pas à penser que leurs propres sentiments interfèrent dans les soins, ont une correspondance dans
le non-dit de l’autre. Quand il leur est montré
que ce qu’elles expriment à un tiers peut être dit
directement à la personne concernée, on ouvre
ainsi des possibilités de soins où l’infirmière peut
trouva de grandes satisfactions.
LES ,DIFFICULTÉS
RELATIONNELLES
Expression des difficultés relationnelles
Dans l’analyse tentée à propos de chacun de ces
dossiers terrains
éléments peuvent être soulignés.
Deux de ces personnes hospitalisées pour un diagnostic repartent uec la certitude d’une lésion cérébrale pour l’une (Mme M.), de séquelles lombaires pour l’autre (Mme C.) ; deux personnes
présentent des symptômes qui ne peuvent être
considérés comme physiopathologiqucs, même si
ce qui leur en est dit par le médecin peut cependant
le leur laisser croire (MI B. et Mme A.). Aucun
diagnostic, ni appel à d’autres spécialistes, aucune
aide n’est envisagé pour ces deux personnes. Leur
souffrance psychique, socio-psychique n’a pas été
enrendue.
Dans ce domaine, les infirmières ne vont pas plus
loin que les médecins. En effet, on constate :
- La prédominance d’expressions comme
« matin’ée calme », « ne se plaint pas », signifiant
qu’il n’v a rien à en dire, que le malade n’a pas
exprimk de besoins, de demande vis-à-vis du soignant; voire même que ce qui serait recherché,
attendu serait l’absence de plainte, le calme comme
expression du fameux « silence des organes ».
- Les comportements ressentis comme anormaux sont notés - « dort le matin », « se couche
après le repas », « dormait à 10 h », « pleure x ainsi que ceux qui attestent une vie sociale, une
activité indépendante.
Rien ne nous permet de penser que les infirmières
aillent au devant, se portent vers celui ou celle qui
est calme, pas plus que vers celui ou celle qui affiche
des comportements « anormaux ».
Gtte position de retrait, de recul semble bien une
défense de la part des soignants qui, manifestent
d’autant plus de distance qu’ils n’en ont pas réellement. Ces attitudes consistant à endosser la
souffrance ou les perspectives de ,souffrance de
l’autre (cf. Mme M.) en témoignent.
Il s’agit là d’une projection, d’une non différenciation entre ce qui est de l’autre et ce qui est de soi
qui ne peut entrainer qu’une absence d’altérité et
donc d’action positive.
Par ailleurs; les écrits manifestent la volonté de la
part des soignants de ne pas prendre parti : d’un
côté les malades qui ont une lésion, dont on va
pouvoir s’occuper, de l’autre ceux qui disent avoir
quelque chose mais dont on ne sait pas si leur
maladien’estpasplutôtpsycho-somatique,psychique, voire même psychiatrique (Mme A.). L’utilisation indifférenciée de ces termes, montrent
l’ignorance des soignants des mécanismes en jeux.
Pourtant tous ont un traitement chimiquequi justifie leur présence dans un service médical et accrédite la raison de s’y trouver.
Une question reste préoccupante : pourquoi dans
deux dossiers trouve-t-on une attente qui semble
ne pas pouvoir être levée (Mme M. et Mme C.) :
on attend que Mme M. parle, exprime son angoisse
légitime, on attend le scanner de Mme C. qui
renseignera sur l’éthiologie de ses douleurs. N’y
a-t-il pas une certaine complaisance, un certain
plaisir à attendre, à faire attendre ? Cela ne permetil pas les jugements contradictoires, le maintien du
doute, un état de no ma& land? Un pouvoir
certain sur I’autre ?
La demande du malade fait peur - que va-t-elle
provoquer en nous ? Pourrons-nous y répondre ?
Mieux vaut ne pas la décoder, y répondre immédiatement pour la faire taire.
Gs attitudes défensives manifestent une grande
fragilité des soignants - quand on touche à l’illusion de la toute-puissance ils sont perdus -alors
qu’ils pourraient être confortés; affermis par des
perspectives de soins définis en équipe.
Echanger avec les personnes malades, c’est-à-dire
avoir une oreille attentive à ce qu’ils ne disent pas
n’est, dans ces conditions pas possible.
ENTRE LE « DIRE »
ET LE « FAIRE »
Cette recherche basée sur des écrits pose d’emblée
ses propies limites car la transmission n’est pas
qu’écrite, et la parole, elle, n’est pas écrite.
u Les bits restent, les paroles s’envolent »
Si cet adage porte en lui une certaine vérité, il ne
dit pas tout. Il ne dit pas le poids de certaines
paroles. Si la démarche de soins se retrouve aussi
peu dans ces écrits n’est-elle pas parlée ?
On peut le souhaiter, mais ça ne nous fait pas
avancer beaucoup de le supposer.
La distance que j’ai tentée de souligner entre ce qui
est échangé et ce qui est écrit montre combien les
infirmières sont réticentes à s’impliquer personnellement dans un écrit.
Sans doute ont-elles raison d’exercer une certaine
réserve mais peut-être ne saisissent-elles pas I’importance de leur propre projet, de leurs propres
sentiments su* la relation soignante, peut-être ne
connaissent-elles pas les moyens de traduire ce
qu’elles vivent dans toute relation soignante en des
termes qui ne les mettent pas à découvert.
Ce travail pourrait êtrepoursuiviparunerecherche
sut les liens entre les transmissions écrites et les
transmissions orales L sur la nécessité d’orientations de soins en équipe poix que la démarche de
soins ne reste pas enfermée dans des relations
duelles.
Si nous. précisions davantage nos conceptions de
soins, nous les traduirions plus évidemment dans
nos actes et donc dans nos écrits.
CONCLUSION
Si, en tant que Surveillante-Chef nous souhaitons
apporter une aide aux soignants dans l’amélioration de la qualité des soins il nous faut acquérir des
mCthodes qui nous permettent de saisk la réalité
des soins dispensés dans les unités. Trop souvent
nos estimations reposent sur ce qui nous est dit,
SUI nos perceptions ou sur le degré de satisfactions
des personnes soignées et des soignants euxmêmes. Tous ces éléments sont insuffisants et
sujets à caution.
L’analyse de contenu des dossiers de soins m’a
permis de cerner les objectifs en m’appuyant SUI
une réalité : les écrits des soignants dans le dossier
DDE soins.
Cette réalité est incontournable, cette confrontation est riche d’enseignement. Il est alors possible
de s’appuyer sur des acquis réels pour déterminer
avec les protagonistes l’aide et la formation qui
leur est nécessaire, pour entamer une évolution
vers une conception de soins plus personnalisée
qui se traduise dans le quotidien des relations
soignantes avec la personne malade.