fiche adhesion famille 2015 - Centre socioculturel intercommunal

ANNEE :
N° :
Reçue le :
ANNEE :
N° :
Reçue le :
ADHESION FAMILLE : 5 €
ADHESION FAMILLE : 5 €
Nom Parent1 (Responsable légal):
Prénom :
Nom Parent2 :
Prénom :
Adresse :
CP :
COMMUNE :
Tel domicile :
Tél travail :
Email :
Tél portable :
NOM
Prénom
Date de naissance
Nom Parent1 (Responsable légal):
Prénom :
Nom Parent2 :
Prénom :
Adresse :
CP :
COMMUNE :
Tel domicile :
Tél travail :
Email :
Tél portable :
Étab scolaire
NOM
Enfant 1
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 3
Prénom
Date de naissance
Étab scolaire
Personne à contacter en cas d'urgence (si autre que les parents ou responsable légal) :
Personne à contacter en cas d'urgence (si autre que les parents ou responsable légal) :
Nom :
Nom :
Prénom :
Tél :
Prénom :
Tél :
JEUNESSE
FAMILLE
ADULTE
JEUNESSE
FAMILLE
ADULTE
Animation jeunesse
Depann'Nous Mamie
Atelier Anglais
Animation jeunesse
Depann'Nous Mamie
Atelier Anglais
Atelier Bricolage
Mom'en famille
Remue-Méninge
Atelier Bricolage
Mom'en famille
Remue-Méninge
Atelier Improvisation
Faber et Mazlich
Gym Equilibre
Atelier Improvisation
Faber et Mazlich
Gym Equilibre
Baby-sitter
Atelier Défi Famille Énergie
Atelier informatique
Baby-sitter
Atelier Défi Famille Énergie
Atelier informatique
Régime familial :
CAF de :
MSA de :
N° Allocataire :
N° :
Régime familial :
CAF de :
MSA de :
N° Allocataire :
N° :
Autorise la diffusion de photographies dans le journal ou sur le site internet du CSI Chloro'fil
Autorise la diffusion de photographies dans le journal ou sur le site internet du CSI Chloro'fil
Autorise mon (mes) enfant(s) a repartir seul des activités du CSI Chloro'fil
Nom :
Prénom :
Autorise mon (mes) enfant(s) a repartir seul des activités du CSI Chloro'fil
Nom :
Prénom :
Signature :
Signature :