PPT Loi ANI - Mutualité Française Auvergne

Généralisation de la
complémentaire santé
Une mesure qui profite à tous !
Une complémentaire santé plus
avantageuse pour les salariés
Une image sociale positive de
l’entreprise
Septembre 2015
Plan de la présentation
Présentation de la mise en œuvre de la généralisation de la
complémentaire santé en entreprise
 Rappel des textes et des enjeux
 Rappel des différentes étapes
 Présentation des modalités associées à la couverture collective
 Avantages sociaux et fiscaux
 Règles à respecter
 Le périmètre d’adhésion et cas de dispenses
 Les démarches à effectuer
 Les principaux atouts des mutuelles
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Plan de la présentation
Présentation de la mise en œuvre de la généralisation de la
complémentaire santé en entreprise
 Rappel des textes et des enjeux
 Rappel des différentes étapes
 Présentation des modalités associées à la couverture collective
 Avantages sociaux et fiscaux
 Règles à respecter
 Le périmètre d’adhésion et cas de dispenses
 Les démarches à effectuer
 Les principaux atouts des mutuelles
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Rappel des textes et des enjeux
La généralisation de la complémentaire santé en entreprise
 Issue de l’accord national interprofessionnel conclu par les
partenaires sociaux en janvier 2013
 Transposé dans la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013
 Différents décrets précisent certains points (panier de soins,
dispenses, règles de fonctionnement pour les accords de
branches,…)
 La loi de financement de la sécurité sociale de 2014 complète les
règles de prise en charge associées aux garanties santé (règles
contrats responsables applicables à l’ensemble de l’offre de
complémentaire santé) + LFSSR + Décret
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Rappel des textes et des enjeux
La généralisation de la couverture collective, c’est :
 4 millions de salariés aujourd’hui dépourvus de mutuelle
d’entreprise, dont 400 000 sans aucune couverture
complémentaire santé.
 600 000 entreprises n’ayant pas de complémentaire santé pour
leurs salariés (soit 15% environ des entreprises)
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Taux d’équipement en couverture santé
Plus en détail :
 Un taux d’équipement qui croît avec la taille salariale et qui est quasi-total dans les entreprises de 500 salariés et plus.
TPE
PME/ETI/GE
B1 : Votre entreprise a-t-elle mis en place au bénéfice de tout ou partie de ses salariés … ? A tous (TPE: 405 – PME/ETI/GE:726)
Adhésion obligatoire
ou facultative


Adhésion
obligatoire
uniquement
Adhésion
facultative
uniquement
Adhésion
obligatoire et
facultative
Rappel
2010
Rappel
2004
77%
71%
79%
89%
96%
96%


=
=
=
=
65%
54%
76%
83%
97%
99%
Source : Enquête AUDIREP-AFA-FNMF – Les assurances de personnes dans les entreprises françaises
Juin 2015
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Plan de la présentation
Présentation de la mise en œuvre de la généralisation de la
complémentaire santé en entreprise
 Rappel des textes et des enjeux
 Rappel des différentes étapes
 Présentation des modalités associées à la couverture collective
 Avantages sociaux et fiscaux
 Règles à respecter
 Le périmètre d’adhésion et cas de dispenses
 Les démarches à effectuer
 Les principaux atouts des mutuelles
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Rappel des différentes étapes
La mise en œuvre a comporté différentes étapes
 Un temps pour la négociation de branches
→ 1er juin 2013 : les branches ont l’obligation d’engager une
négociation sur la complémentaire santé
 Un temps pour la négociation à l’intérieur de l’entreprise
→ 1er juillet 2014 : les entreprises dont les salariés ne sont pas
couverts par une complémentaire santé de branche ou
d’entreprise doivent engager une négociation sur ce thème.
 Une échéance pour la mise en œuvre par chaque entreprise au 1er
janvier 2016 via
 un accord de branche,
 un accord d’entreprise,
 ou une décision unilatérale de l’employeur
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Plan de la présentation
Présentation de la mise en œuvre de la généralisation de la
complémentaire santé en entreprise
 Rappel des textes et des enjeux
 Rappel des différentes étapes
 Présentation des modalités associées à la couverture
collective
 Avantages sociaux et fiscaux
 Règles à respecter
 Le périmètre d’adhésion et cas de dispenses
 Les démarches à effectuer
 Les principaux atouts des mutuelles
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Présentation des modalités associées
à la couverture collective
Cette mise en œuvre comprend différents types de modalités
 Des avantages sociaux et fiscaux assortis de règles sur les
garanties couvertes et les cotisations
 Des dispenses possibles pour certaines catégories de salariés
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Présentation des modalités associées
à la couverture collective
Les avantages sociaux et fiscaux
 Exemption de cotisations sociales pour l’entreprise (avec paiement
forfaitaire de 8%) ou déduction pour l’employeur de l’impôt sur les
sociétés
 Déduction pour le salarié de l’impôt sur le revenu de la part salarié
(la part employeur n’étant plus déductible)
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Présentation des modalités associées
à la couverture collective
Les règles associés à ces avantages sociaux et fiscaux
 Respect des règles des contrats responsables et solidaires
 Respect des prises en charge minimales pour les contrats
collectifs (panier de soin minimum)
 Prise en charge de la cotisation par l’employeur à hauteur de
50% au minimum
 Garanties maintenues pour les anciens salariés pendant 12
mois maximum (au lieu de 9 mois auparavant) et obligation
d’informations par l’employeur sur le sujet
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Présentation des modalités associées
à la couverture collective
Plus en détail s’agissant des garanties, les règles prévoient la prise
en charge :
 Intégrale du ticket modérateur à l’exception de la participation
due au titre des cures thermales, des médicaments remboursés à
15% et à 30%, de l’homéopathie.
 Totalité du forfait journalier sans limitation de durée,;
 des frais de soins dentaires prothétiques et d’orthopédie
dentofaciale à hauteur au minimum de 125% des tarifs de
responsabilité (AMO inclus) ;
 des dépenses d’optique, de manière forfaitaire, par période de 2
ans (sauf pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue), à
hauteur
 au moins de 100 € pour les corrections simples,
 de 150€ minimum pour les corrections mixtes simples et
complexes
 et de 200 € minimum pour les corrections complexes.
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Présentation des modalités associées
à la couverture collective
Des restrictions de prise en charge sont également prévues :
 Sur les dépassements de médecins, lorsque les contrats prévoient
une prise en charge des dépassements d’honoraires :
 d’une part, prise en charge des dépassements d’honoraires
plafonnée à 125 % du tarif de la sécurité sociale en 20152016, puis à 100 % au-delà, pour les dépassements réalisés
par des praticiens qui ne sont pas signataires du CAS (Contrat
d’Accès aux Soins), mais ne sera pas plafonnée si les
dépassements sont réalisés par un médecin signataire du CAS
 d’autre part, meilleure prise en charge des dépassements
réalisés par des praticiens signataires du CAS que les
dépassements réalisés par des non signataires du CAS. La
garantie « CAS » devra être supérieure à la garantie « hors
CAS », avec un écart d’au moins 20% du tarif de la sécurité
sociale.
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Présentation des modalités associées
à la couverture collective
Des restrictions de prise en charge sont également prévues :
 Sur l’optique, des plafonds de prise en charge différents ont été
fixés :
 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples ;
 750 euros pour une paire de lunettes à verres complexes ;
 850 euros pour une paire de lunettes à verres très complexes.
Dont un plafond pour la monture de 150€
 interdiction de la prise en charge des franchises / participations
forfaitaires et de la majoration de ticket modérateur en l’absence
de respect du parcours de soins.
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Présentation des modalités associées
à la couverture collective
« L’employeur assure au minimum la moitié du financement de cette
couverture » :
 Des modalités spécifiques de ce financement en cas d’employeurs
multiples seront précisées par décret
 Question sur le périmètre sur lequel porte l’obligation de
financement (socle minimum ou la couverture souscrite ?)
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Présentation des modalités associées
à la couverture collective
Le périmètre d’adhésion à définir :
 Le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains
cas et si le dispositif le prévoit
 La couverture peut être prévue pour l’ensemble des salariés et
leurs ayants droit, ou pour une ou plusieurs catégories d’entre
eux (définies à partir de critères objectifs, généraux et
impersonnels),
 Par salariés, il faut entendre les personnes qui bénéficient d’un
contrat de travail de droit privé régi par le code du travail. (Il
reste une ambiguïté sur les particuliers employeurs)
 En particulier donc les agents de la fonction publique ne sont
pas concernés
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Présentation des modalités associées
à la couverture collective
La loi prévoit néanmoins des dispenses d’affiliation sans que cela ne
remette en cause le caractère obligatoire du régime
 Pour les salariés
 salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée
ou d’un contrat de mission d’au moins 12 mois s’ils justifient d’une
couverture individuelle équivalente ;
 salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat de moins de 12
mois, sans avoir besoin de justifier d’une couverture individuelle ;
 salariés à temps partiel et apprentis dont la cotisation au régime
collectif représente au moins 10% de leur rémunération brute ;
 salariés bénéficiaires de l’ACS, de la CMU-c. La dispense ne peut
jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de
bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
 salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la
mise en place du régime ou de l’embauche si elle est postérieure.
La dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance du contrat
individuel ;
 salariés qui bénéficient, même en tant qu’ayants droit, d’une
couverture collective conforme à celles définies dans l'arrêté du 26
mars 2012.
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Présentation des modalités associées
à la couverture collective
Les possibilités de dispense d’adhésion
 Pour les ayant droits de l’assuré
qui sont déjà couverts par un autre contrat collectif
obligatoire ou assimilé (comme par exemple un contrat issu
de l’un des dispositifs prévus pour les fonctionnaires d’Etat
et territoriaux ou encore par un contrat « Madelin »). Dans
ce cas, l’ayant droit peut conserver sa garantie initiale.
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Plan de la présentation
Présentation de la mise en œuvre de la généralisation de la
complémentaire santé en entreprise
 Rappel des textes et des enjeux
 Rappel des différentes étapes
 Présentation des modalités associées à la couverture collective
 Avantages sociaux et fiscaux
 Règles à respecter
 Le périmètre d’adhésion et cas de dispenses
 Les démarches à effectuer
 Les principaux atouts des mutuelles
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Les démarches à effectuer
Les démarches à effectuer pour mettre en place un « régime collectif
et obligatoire »
 Pour être réputé obligatoire à l'égard des salariés, le régime
collectif de santé et/ou de prévoyance doit être mis en place selon
l'une des trois modalités suivantes :
 par un accord collectif ayant fait préalablement l'objet d'une
négociation collective au niveau d’une branche professionnelle,
d'un accord d’entreprise ou d'un accord d’établissement
 ou, par un accord approuvé par référendum au sein de
l’entreprise ou de l’établissement à la majorité des inscrits
 ou, par une décision unilatérale de l’employeur (DUE)
constatée par un écrit remis à chaque salarié
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Les démarches à effectuer
Les démarches à effectuer (suite)
 Accord de branches
 Le plus souvent, il existe un accord au niveau de la branche
professionnelle : dans ce cas l’ensemble des entreprises
appartenant à cette branche bénéficieront du même régime de
protection sociale complémentaire pour leurs salariés (même
garanties et/ou même taux de cotisation) sans qu’il soit
nécessaire de prévoir un support de mise en place au niveau
de l’entreprise (sauf en cas d’amélioration du régime par
accord d’entreprise, accord référendaire ou DUE)
 L’entreprise est libre de choisir son assureur, la branche peut
en avoir recommandé un ou plusieurs.
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Les démarches à effectuer
Les démarches à effectuer (suite)
 Accord d’entreprise, référendum ou décision unilatérale
 La négociation peut également avoir lieu au niveau de
l’entreprise dès lors qu’il y a au moins un délégué syndical.
 Plusieurs entreprises petites ou moyennes peuvent également
se regrouper au plan local ou départemental afin de négocier
cette mise en place, même si elles n’appartiennent pas à la
même branche professionnelle.
 Dans le cas des PME, dont les effectifs sont plus réduits, le
choix du support de mise en place est le plus souvent interne à
l’entreprise, c’est-à-dire : ou bien par référendum ou bien, le
plus souvent par décision unilatérale de l’employeur (vote des
salariés).
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Les démarches à effectuer
Les démarches à effectuer (suite)
 Lorsque le contrat collectif est mis en place suite à une décision
unilatérale de l’employeur, le caractère obligatoire dépend de la
date d’arrivée des salariés dans l’entreprise.
 Les salariés présents au moment de la mise en place du
régime ont le choix d’adhérer ou non à la couverture
obligatoire,
 Tout nouvel embauché a en principe l’obligation d’y adhérer
sauf cas dérogatoires définis ci-dessus.
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Les démarches à effectuer
Les démarches à effectuer, une fois la souscription faite
 Pièces à fournir, exemple de procédure
 A la souscription : un état nominatif de l'ensemble des salariés
accompagné, pour chaque intéressé, de leur bulletin d'adhésion
dûment complété, d'un relevé d'identité bancaire ou postal et d'une
photocopie de la carte d'assuré social des personnes à assurer.
 En cours d'année : le ou les états rectificatifs précisant les entrées
sorties des personnes participantes ainsi que les modifications
éventuelles de leur situation de famille.
 A chaque renouvellement du contrat collectif obligatoire : un état
récapitulatif des personnes assurées.
 Informations aux salariés par l’entreprise
 Leur remettre une notice d'information détaillée fournie par la
mutuelle, qui définit notamment les garanties prévues par le contrat
collectif obligatoire et les modalités d'application.
 Informer préalablement et par écrit ses employés de toute modification
des garanties.
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Plan de la présentation
Présentation de la mise en œuvre de la généralisation de la
complémentaire santé en entreprise
 Rappel des textes et des enjeux
 Rappel des différentes étapes
 Présentation des modalités associées à la couverture collective
 Avantages sociaux et fiscaux
 Règles à respecter
 Le périmètre d’adhésion et cas de dispenses
 Les démarches à effectuer
 Les principaux atouts des mutuelles
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Les principaux atouts des mutuelles
Les mutuelles, spécialistes de la santé et acteurs à but non lucratif,
ont de nombreux atouts à faire valoir :
 Leur positionnement d’acteur global de santé (avec à côté de leur
activité d’assureur, la gestion de 2500 établissements sanitaires et
sociaux).
 La relation de proximité qu’elles ont avec leurs adhérents (dont les
représentants élus gouvernent les mutuelles) et
l’accompagnement qu’elles leur proposent.
 Les services à forte valeur ajoutée développés pour assurer une
meilleure santé à un coût maîtrisé (tiers payant, réseaux de soins,
programmes de prévention).
 Des valeurs (solidarité, proximité, responsabilité) au cœur de leur
action.
 Leur place de leaders de la complémentaire santé en France avec
53% de part de marché en 2014 devant les assureurs privés (28%)
et les institutions de prévoyance (19%).
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Les principaux atouts des mutuelles
Exemples de services proposés :
 tiers payant avec de nombreux professionnels de santé et
établissements,
 réseaux de professionnels conventionnés (1,9 milliard d’économie
potentielle si tous les Français avaient accès à un réseau optique,
dentaire et d’audioprothèses, le reste à charge d’un assuré
diminuant en moyenne de 140 euros en dentaire, 65 euros en
optique et 390 euros en audioprothèse),
 programmes de prévention adaptés aux enjeux du secteur et des
salariés (les mutuelles ont investi collectivement et avec leurs
partenaires plus de 16 millions d’euros en matière de promotion
de la santé et de prévention sur l’ensemble des régions pour
l’année 2014 et proposent par ailleurs des actions ciblées pour
leurs adhérents)
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MERCI DE VOTRE ATTENTION