A la complémentaire santé du Régime Professionnel de Prévoyance

DEMANDE DE DISPENSE D’AFFILIATION
A la complémentaire santé du Régime Professionnel de Prévoyance
(R.P.P.)
Il appartient à l’entreprise, seule compétente en la matière, de recueillir les informations et conseils nécessaires à l’adaptation de ce document.
L’employeur a l’obligation d’informer le salarié des conséquences de son choix et doit conserver le formulaire de demande dispense ainsi que les
justificatifs en cas de contrôle URSSAF.
ATTESTATION À COMPLÉTER PAR LE SALARIÉ SOUHAITANT ÊTRE DISPENSÉ D’AFFILIATION ET À REMETTRE À
L’EMPLOYEUR AVEC LES JUSTIFICATIFS
Informations relatives à l’employeur :
Raison sociale :
Adresse :
N° Siret :
Informations relatives au salarié :
Date d’embauche : l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
Nom :
Prénom(s) :
Date de naissance : l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
Adresse
Nom de naissance :
N° de Sécurité sociale : l__l l__ll__l l__l__l l__l__l l__l__l__l l__l__l__l l__l__l
N° : l__l l l Rue/Voie :
Complément (zone, étage, immeuble, bât.) :
Code postal : l__l l l l l Ville :
Je demande à bénéficier d’une dispense d’affiliation à la complémentaire santé du R.P.P. et déclare me trouver dans
l’une des situations suivantes :





Salarié(e) bénéficiaire de l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS),
Salarié(e) bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)
Salarié(e) couvert par une assurance individuelle frais de santé jusqu’au l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
Salarié(e) bénéficiaire, y compris en tant qu’ayant droit, au titre d’un autre emploi, d’une des couvertures suivantes :





Complémentaire santé collective et obligatoire de salariés conformément à l’article L.242-1,
Mutuelle des agents de l’Etat et/ou des collectivités territoriales,
Contrat d’assurance de groupe, dit Madelin,
Régime local en vigueur dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle,
Régime complémentaire des industries électriques et gazières (CAMIEG).
Salarié(e) en CDD ou contrat de mission bénéficiant d’une couverture frais de santé collective et obligatoire dont
la durée est inférieure à 3 mois et respectant les exigences du contrat responsable.
J’ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et
obligatoire de frais de santé.
En renonçant à l’affiliation à la complémentaire santé du R.P.P., je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si
j’ai des frais de santé ou d’hospitalisation. Je renonce également au bénéfice de la portabilité des droits en cas de
chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l’Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.
J’atteste l’exactitude des renseignements portés ci-dessus, et je joins à l’attention de mon employeur les documents me
permettant de faire valoir cette dispense d’affiliation.
Fait à ........................................................................
Le l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
Signature obligatoire du Salarié