DEMANDE RACHAT ASSURANCE SOLDE RESTANT DÛ Preneur

Envoyez ce document original signé avec les pièces justificatives nécessaires par courrier à
Crelan Insurance, Boulevard Sylvain Dupuis 251 – 1070 BRUSSEL
OU envoyez un scan de ce document original signé avec les pièces justificatives nécessaires
par email à [email protected]
OU remettez ce document original signé avec les pièces justificatives nécessaires à votre
intermédiaire.
DEMANDE RACHAT ASSURANCE SOLDE RESTANT DÛ
Preneur(s) d’assurance & contrat
Preneur d’assurance 1:
Preneur d’assurance 2:
Numéro du contrat:
Numéro du crédit:
..........................................
..........................................
10044- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
103-. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Veuillez joindre une preuve de remboursement du crédit en annexe + une copie de votre carte d’identité
Le(s) preneur(s) d’assurance demande(nt) à SA Crelan Insurance de faire les
modifications reprises ci-dessous au contrat susmentionné.

Rachat
Numéro de compte:
...........................................
Des rachats avec effet rétroactif ne sont pas possible, aussi les primes déjà versées ne seront pas remboursées.
La valeur de rachat est calculée à la date de la réception chez Crelan Insurance.
Une indemnité de rachat sera toujours déduite. (Voir Conditions Générales qui sont d’application sur le contrat) Pour
des contrats fiscaux une retenue d’impôts est également déduite.
Les modifications prennent effet à la date de réception du présent document par SA Crelan Insurance.
Signature
Preneur d’assurance 1
Signature
Preneur d’assurance 2
Date:
Remarque :
– Si le bénéfice du contrat a été accepté, il convient que les bénéficiaires acceptants signent également ce document
–
–
pour accord, et fournissent une copie recto verso de leur carte d’identité.
Si le contrat a été mis en gage, un accord du créancier gagiste est nécessaire. (= preuve remboursement crédit)
Le rachat se fera au plus tôt à la réception d’une demande complète et valable, selon les conditions générales du
contrat, et si le contrat le permet.
NV CRELAN INSURANCE - Sylvain Dupuislaan 251 - 1070 Brussel
IBAN: BE19 1030 1860 8712 - BIC: NICABEBB
Ondernemingsnr. 0888.136.750 - RPR Brussel - Inschrijvingsnr. 2553 - FSMA bemiddelaar 101845 A
Internet: www.crelan.be - E-mail: [email protected]