Je souhaite domicilier les paiements des primes de mon

Envoyez ce document original signé par courrier à
Crelan Insurance, Boulevard Sylvain Dupuis 251 – 1070 BRUSSEL
OU envoyez un scan de ce document original signé par email à
[email protected]
OU remettez ce document original signé à
votre intermédiaire.
Mandat de domiciliation pour assurance-vie (SEPA)
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez:
- (A) SA Crelan Insurance (numéro d'identification créancier: BE49ZZZ00001430452) à envoyer à votre
banque une instruction de débiter votre compte d'un montant, et
- (B) votre banque à débiter un montant de votre compte conformément à l'instruction reçue de SA Crelan
Insurance.
Vous pouvez vous faire rembourser une domiciliation européenne par votre banque. Ceci se fait selon les
conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec votre banque. Une demande de
remboursement doit être introduite dans les 8 semaines qui suivent la date de débit du montant de votre
compte.
MANDAT DE DOMICILIATION POUR PAIEMENTS RÉCURRENTS
Le débiteur,
Prénom:
Nom de famille:
demande au créancier avec
numéro d'identification
BE49ZZZ00001430452,
SA Crelan Insurance
Bd Sylvain Dupuis 251
1070 Bruxelles (Belgique)
par référence de mandat
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d'encaisser désormais et
jusqu'à révocation expresse,
toutes les factures du (des)
règlement(s) et/ou du (des)
contrat(s)
Numéro de contrat :
de son compte bancaire
IBAN:
BIC:
Signature débiteur
Fait à
1
le
Ne pas remplir s.v.p.
SA CRELAN INSURANCE - Bd Sylvain Dupuis 251 - 1070 Bruxelles - Tél.: 02/558.77.39
Fax: 02/558.76.17 - Internet: www.crelan.be - E-mail: [email protected]
IBAN: BE19 1030 1860 8712 - BIC: NICABEBB
N° d'entreprise 0888.136.750 - RPM Bruxelles - Agréée sous n° 2553 - Intermédiaire FSMA 101845 A
Crelan Insurance appartient au Groupe Crelan
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