Recueil de sperme

Ref : 45-SY-PRE-7-DE-034-01
Conseils
Intérêt
Information patient et formulaire :
Recueil de sperme
Version : 01
Le but de ces examens est de réaliser des analyses quantitative, qualitative et bactériologique
de votre sperme. Ce prélèvement permet l'étude de certains paramètres du sperme : le
spermogramme/ Spermocytogramme est l’examen de base de l’exploration de la fertilité masculine
Il est effectué de préférence au laboratoire, mais peut être effectué à domicile.
Dans tous les cas, il est OBLIGATOIRE de prendre rendez-vous pour la réalisation de cet examen.
En cas de prescription de spermoculture : pas d’abstinence sexuelle, mais ne pas prendre
d’antibiotique
De bonnes conditions de recueil du sperme sont indispensables pour une interprétation
correcte de l’examen par votre médecin.
1. Le recueil doit être effectué après 3 jours minimum, 8 jours maximum d’abstinence sexuelle (ne
pas utiliser de préservatif avec spermicide)
Prélèvement
2. Prenez rendez-vous au laboratoire. Le recueil peut se faire :
→ au laboratoire (recommandé)
→ à votre domicile (si celui-ci < 30 km du laboratoire) : entre 7h30 et 8h30 pour le porter en le
maintenant au chaud avant 9h au laboratoire
3. Si besoin, urinez dans les toilettes, juste avant le prélèvement
4. Lavez-vous soigneusement les mains au savon
5. Nettoyez le gland et le prépuce à l’aide de la lingette imprégnée d’antiseptique
6. Recueillez après masturbation la totalité du sperme dans le flacon stérile remis par le laboratoire
7. Fermez hermétiquement le flacon
8. Identifiez lisiblement le flacon : NOM, PRENOM et date de naissance
Fiche de renseignement
Remplissez le questionnaire ci-joint (document à caractère confidentiel)
SPERMOGRAMME / SPERMOCYTOGRAMME / SPERMOCULTURE
NOM : ..................................................................
Prénom : ........................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................
Date de naissance : ...................................
Délai d’abstinence............................................ Heure exacte de l’émission :………………………………
Prélèvement total

ou partiel (y a-t-il eu une partie perdue ?) 
Contexte de la demande :
-
-
Diagnostic d’une infection ou d’une inflammation génitale haute

Diagnostic d’une IST 
Contrôle de la qualité du sperme dans le cadre ►de l’exploration d’hypofertilité 
► avant insémination artificielle avec conjoint (IAC) 
Cadre
réservé au
laboratoire
Dans ce cas préciser le nom du conjoint (ceci n’est pas une obligation) :…………………………………………………………
■ Date et heure précise de réception au laboratoire : date : ………….. heure : …………
■ Identification correcte de l’échantillon : oui  non 
■ Recueil des informations complet : oui 
non 
Ref : 45-SY-PRE-7-DE-034-01 Version : 01
Ref : 45-SY-PRE-7-DE-034-01
Information patient et formulaire :
Recueil de sperme
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