Recueil de sperme pour spermoculture (hors AMP)

Modalités de recueil
Renseignements et préconisations patient : Recueil Le patient doit respecter :
• Une abstinence de 2 à 8 jours
de sperme pour spermoculture (hors AMP)
•
Cette fiche doit être jointe à chaque prélèvement accompagnée de l'ordonnance
Pour les prélèvements qui ne sont pas déposés directement au laboratoire, si tiers payant, merci de joindre une
photocopie de l’attestation carte vitale et de la mutuelle.
Nom ………………………..….....................
Nom de naissance………………………..…
Prénom …………………….….....................
Date de naissance……………......................
Etiquette patient
Réservé au laboratoire
Recueil Date………… Heure………..
Renseignements cliniques : (cocher les cases nécessaires)
q Prostatite
q Orchite
q Epidydimite
q Suspicion d’infection sexuellement transmissible (IST)
q Contrôle après traitement
Signes cliniques : (cocher les cases nécessaires)
q Douleur
q Fièvre
q Autres :…………………..........................…………………………………
Traitement antibiotique
q Non q Oui q A venir
Nom de l’antibiotique.......................................................................................
Date de début de traitement..............................................................................
Ou traitement arrêté depuis……………………………………………...........
Partie à remplir par le site périphérique
Heure de réception :..........Date :……Par :………… Conforme : q Oui q Non
RI-ENR.08 - Renseignements et préconisations patient : Recueil de sperme pour spermoculture (hors AMP)
Version: 02
Date d’application : 01/11/2014
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Avoir bu la veille 2 litres d'eau
Le prélèvement doit être réalisé à distance de tout traitement antibiotique
(supérieur de 5 à 6 semaines si recherche de Chlamydiae et mycoplasmes,
supérieur à 48 h pour les germes banals) sauf avis contraire du médecin.
Mesures d’hygiène avant le prélèvement :
-Uriner avant le recueil
-Se laver les mains soigneusement avec du savon et les essuyer avec du
papier absorbant .
-Se nettoyer la verge et le prépuce après décalottage avec la compresse
désinfectante fournie par le laboratoire, bien insister au niveau du méat
urinaire.
Recueil par masturbation
-Ouvrir le flacon sans mettre les doigts à l'intérieur pour
éviter une contamination du prélèvement. Poser le couvercle
vers le haut.
-Recueillir directement par masturbation la totalité du
sperme.
-Une fois le recueil terminé, fermer le flacon.- Noter
l'identification complète du patient et le déposer dans la
zone dédiée au laboratoire ou le rapporter au laboratoire en
30 minutes maximum à l'abri du froid (poche intérieure)
après le recueil.
Recommandations Rémic 2010 – OMS 2010
RI-ENR.08 - Renseignements et préconisations patient : Recueil de sperme pour spermoculture (hors AMP)
Version: 02
Date d’application : 01/11/2014
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