et Femmes - Vih Services

VIH
et Femmes
2
Au niveau mondial, on assiste à une augmentation des cas de SIDA dans la population
hétérosexuelle, avec un pourcentage 3 à 8 fois plus important chez les femmes que
chez les hommes (1).
En France, le taux d’incidence d’infection par le VIH, estimé par l’InVS en 2008, est
de 0,5 pour 1000 par an chez les femmes étrangères et de 0,4 pour 1000/an chez les
femmes hétérosexuelles françaises. (2)
On estime que ce sont 2 700 personnes de nationalité étrangère qui ont découvert
leur séropositivité en 2008, dont 52% sont des femmes. (2)
Les personnes contaminées par rapport hétérosexuels sont en majorité des femmes
(53%). (2)
En effet, face au risque de transmission du VIH lors de rapports sexuels sans préservatif, ce risque est plus élevé chez la femme (1).
Il existe en plus, une grande vulnérabilité des femmes vis à vis du VIH due à des facteurs biologiques, culturels, sociaux et économiques (1).
C’est pour toutes ces raisons que l’on peut parler aujourd’hui d’une féminisation de
l’épidémie du VIH/SIDA (1).
Ce document a pour objectif de présenter les spécificités féminines liées au SIDA en
termes de risques, symptômes, complications, suivi, vie sexuelle, désir d’enfant etc.
3
SOMMAIRE
1. Vulnérabilité des femmes vis-à-vis du VIH p4
2. Manifestations cliniques et biologiques de l’infection
VIH/SIDA chez la femme p8
3. S exualité féminine p 11
4. Suivi gynécologique de la femme infectée par le VIH
p 12
5.Contraception au féminin
p 13
6. M
énopause
p 17
7. Désir d’enfant
p 17
8. Grossesse
p 19
9. Informations pratiques
p 21
4
1
Vulnérabilité des
femmes vis-à-vis du VIH
1.1 Vulnérabilité biologique
1.1.1 Facteurs de risque physiologique
Sur le plan de la transmission du VIH lors de rapports hétérosexuels, les femmes
présentent une vulnérabilité plus importante que les hommes (1).
La transmission d’un homme à une femme pendant les rapports sexuels a 2 à 4 fois
plus de risque de se produire que la transmission d’une femme à un homme (1).
Les raisons (1) :
• La zone muqueuse exposée au virus pendant les relations est plus grande chez la
femme
• La fragilité des parois vaginales offre de nombreuses voies d’entrée au virus
(particulièrement chez les jeunes filles, dont le col de l’utérus immature et la
faible production de mucus vaginal ne procurent qu’une faible barrière contre les
infections).
• La concentration du virus est plus importante dans le sperme que dans les sécrétions
vaginales.
• Le sperme peut rester plusieurs jours dans le tractus génital féminin.
5
Les femmes sont plus vulnérables
lors de certaines périodes de leur vie génitale (1) :
Les règles
La grossesse
La période
suivant
l’accouchement
La ménopause
Après la ménopause, la diminution de la lubrification vaginale et l’amincissement
de la paroi interne du vagin augmentent le risque de contracter le VIH, du fait
d’une relation sexuelle dans un vagin plus sec, où la muqueuse est plus susceptible
de se déchirer ou se fissurer (1).
Par ailleurs, des rapports anaux, non protégés peuvent entrainer des déchirures et
des saignements facilitant également l’entrée du virus (1).
6
Vulnérabilité des femmes
vis-à-vis du VIH (suite)
1.1.2 Facteurs de risque sexuels
• Les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) :
Il existe une aggravation du risque de transmission du VIH en cas d’IST non traitées
chez l’un ou l’autre des partenaires (1).
L’existence d’une IST multiplierait par 10 le risque de transmission du VIH (1).
Ces IST passent souvent inaperçues chez la femme.
Dans 50 à 80% des cas, les femmes qui ont contracté une IST l’ignorent de par
l’absence de signes pathognomoniques*.
• Les mutilations de l’appareil génital :
Selon la définition de l’OMS de 1997, « les mutilations sexuelles féminines désignent
toutes les interventions aboutissant à une ablation partielle ou totale des organes
génitaux externes de la femme ou toute autre mutilation de ces organes pratiquée
pour des raisons culturelles ou autres et non à des fins thérapeutiques » (1).
L’importante vascularisation du clitoris, la nature des mutilations et les mauvaises
conditions d’hygiène dans lesquelles ces actes sont pratiqués favorisent la
transmission du VIH (1).
* pathognomonique : adjectif qualifiant les signes caractéristiques, spécifiques d’une maladie et qui
permettent de poser un diagnostic sans hésitation, sans ambiguïté.
Définition disponible sur le site Vulgaris Médical
http://www.vulgaris-medical.com/encyclopédie/pathognomonique-6465.html
(consulté le 15/11/2010)
7
• L’insertion de plantes, d’objets, de préparations traditionnelles et de douches
vaginales :
Certaines femmes africaines ont des pratiques d’assèchement du vagin qui varient
selon les cultures et qui ont pour objectif « d’améliorer » la qualité de la pénétration
sexuelle (1).
L’insertion d’objets étrangers dans le vagin peut provoquer des inflammations, des
abrasions et des infections augmentant le risque de transmission du VIH (1).
8
2
Manifestations cliniques
et biologiques de
l’infection VIH/SIDA
chez la femme
Les femmes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine peuvent manifester
la plupart des complications que l’on rencontre chez les hommes séropositifs, avec
cependant quelques spécificités (3).
En effet, alors que la primo-infection, se manifeste indifféremment dans les deux
sexes par un syndrome grippal, les phases symptomatiques mineures, puis majeures
constituant le stade sida se distinguent chez la femme par une symptomatologie
gynécologique (3).
De même, les femmes porteuses du VIH/sida présentent des particularités
virologiques et immunologiques et vivent différemment leur séropositivité avec un
retentissement neuropsychiatrique souvent plus marqué que chez les hommes (3).
2.1 Pathologies gynécologiques
Les problèmes gynécologiques sont fréquents chez les femmes séropositives pour
le VIH, puisqu’elles sont infectées pour la majorité d’entre elles durant leur période
d’activité génitale. Ils existent souvent déjà lors de la première consultation. Certains
sont liés à l’immunodépression, alors que d’autres sont plus probablement associés au
mode de vie (3).
9
L’examen gynécologique doit faire partie du bilan initial lors de la découverte de
la séropositivité puis être régulièrement réalisé pendant la surveillance clinique
des femmes vivant avec le VIH. Outre un examen abdominal et vulvo-périnéal à la
recherche d’une masse ou de lésions cutanéo-muqueuses, il doit comprendre des
examens de dépistage des lésions du col de l’utérus, très fréquentes chez les femmes
séropositives pour le VIH (3).
• dysplasie, voire cancer du col utérin • vaginose bactérienne (prévalence et persistance plus importantes chez la
femme séropositive)
• vulvovaginite mycosique (prévalence et persistance plus importantes chez la
femme séropositive)
• syphilis
• herpès génital etc.
Il semble que l’incidence du cancer invasif du col utérin soit 5 à 15 fois plus élevée chez
les femmes infectées par le VIH que dans la population générale (3).
Les papillomavirus humains de type oncogénique jouent un rôle majeur dans le
développement du cancer du col utérin chez les femmes séropositives pour le VIH (3).
La prévalence de l’infection par le papillomavirus humain est de plus de 60%, quel que
soit l’âge chez la femme séropositive (4).
2.2 Particularités virologiques et
immunologiques
Il semble exister des différences chez la femme au niveau des marqueurs CD4 et
de la charge virale. Mais ces différences, dont le mécanisme reste encore à trouver,
semblent cependant avoir peu d’impact sur la progression de la maladie (5).
10
Manifestations cliniques et biologiques de l’infection VIH/SIDA
chez la femme (suite)
2.3 Retentissement neuro-psychiatrique
L’infection à VIH semble avoir des conséquences psychologiques plus importantes
chez la femmes que chez l’homme.
Ce retentissement psychologique a pour conséquence une moins bonne observance
thérapeutique entrainant un plus mauvais pronostic et une mortalité plus élevée chez
les femmes (3).
11
3
Sexualité féminine
Les troubles de la sexualité sont fréquemment rapportés par les personnes infectées
par le VIH, tant chez les hommes que chez les femmes et quelle que soit leur
orientation sexuelle (6).
Les atteintes physiques, psychiques et sociales induites par l’infection VIH et/ou par
son traitement ont des conséquences sur la sexualité du patient (7).
Les femmes séropositives vont ressentir différents sentiments et se poser un certain
nombre de questions par rapport à leur sexualité :
• Il est très important d’aborder avec votre médecin votre vie sexuelle
et affective (6).
• N’hésitez pas à lui poser toutes les questions qui vous tracassent, que
ce soit dans le cadre d’une nouvelle rencontre, en situation de couple,
en cas d’insatisfaction ou de crainte (6)...
• N’hésitez pas à lui faire part de vos interrogations si vous en avez en
terme de prévention (6).
• L’écoute, le respect et l’absence de jugement sont des éléments primordiaux dans votre prise en charge(7).
12
4
Suivi gynécologique
de la femme infectée
par le VIH
Les femmes infectées par le VIH relèvent d’un suivi gynécologique plus fréquent que
dans la population générale (6).
Fréquence des examens gynécologiques recommandés dans le
suivi des femmes infectées par le VIH (6)
Examen
Frottis cervical
Fréquence
•A
la découverte de votre séroposivité
•A
nnuel, en l’absence de lésion
cervicale et si l’état immunitaires est
satisfaisant (taux de CD4 > 200/mm3)
• B i-Annuel, associé à une coloscopie
systématique en cas de frottis
antérieur anormal, après conisation* et
en cas d’immunodépression sévère.
* Conisation : ablation et examen d’une partie du col de l’utérus de forme conique
Appendice II : principaux examen médicaux. In : L’encyclopédie médicale Larousse
Le Manuel Merck. Paris : Ed : Les éditions Larousse; 2007 :p1730-7.
13
5
Contraception
au féminin
Le préservatif est le moyen contraceptif qui vous sera systématiquement proposé.
Toutefois, une contraception hormonale ou un dispositif intra-utérin pourront
vous être proposés, en complément du préservatif (6).
5.1 Préservatifs
Préservatif masculin (6)
•M
éthode de prévention de
référence contre la trans-mission
sexuelle des IST, dont le VIH
•U
tilisation pas toujours maitrisée par
les femmes
Préservatif féminin (6)
• Les femmes maitrisent son
utilisation.
• Mais, échec contraceptif élevé,
non disponible dans toutes les
pharmacies et plus onéreux que le
préservatif masculin.
5.2 Contraception d’urgence
Recours possible en cas d’accident de préservatif.
Disponible en pharmacie sans ordonnance
D’autant plus efficace qu’elle est prise précocement après le rapport non protégé (6) :
• Efficace à 95% dans les 24 heures
• Efficace à 58% dans les 48 à 72 heures
14
Contraception au féminin
(suite)
L’efficacité de la contraception d’urgence est diminuée en cas de prise simultanée
avec certains traitements antirétroviraux. Il convient de privilégier les pilules oestroprogestatives (6).
Il est important de discuter avec votre médecin de vos traitements.
En cas de rupture ou d’oubli de préservatif, coupure avec un objet souillé de sang,
partage du matériel d’injection, vous devez suivre un traitement qui évitera, dans la
majorité des cas l’infection par le VIH.
Réagissez très vite ! Dès les heures qui suivent et en tout cas moins de 48 heures
après la prise de risque, contactez l’hôpital le plus proche : la consultation sida le jour,
les urgences le jour, la nuit ou les jours fériés.
Selon l’évaluation du risque, le médecin qui vous reçoit vous prescrira un traitement
d’une durée de 4 semaines.
Les médicaments sont délivrés par la pharmacie de l’hôpital; ils sont totalement
gratuits.
Le traitement d’urgence n’est pas «une pilule du lendemain».
Les médicaments sont les mêmes que ceux pris par les personnes atteintes par le VIH.
Ils sont généralement bien supportés, mais peuvent entraîner des effets indésirables.
15
5.3 Pilules oestroprogestatives
Prendre la pilule ne doit pas remplacer l’utilisation du préservatif.
Les pilules oestroprogestatives posent 2 types de problèmes majeurs chez la
femme sous traitement antirétroviral (6) :
• r isques vasculaires (contre-indication en cas d’hypercho-lestérolémie ou
d’hypertriglycéridémie ou tabagisme au-delà de 35 ans)
• interactions médicamenteuses (risque de diminution de l’efficacité de la pilule)
Il est important de discuter avec votre médecin de vos traitements.
5.4 Anneaux et patchs
Mêmes contre-indications et interactions que les oestroprogestatifs oraux (6). Ils
ne sont pas remboursés par l’assurance maladie (6).
5.5 Progestatifs
Utilisés en cas de contre-indication aux oestrogènes (6).
Il existe des interactions avec certains antirétroviraux qui peuvent diminuer
l’efficacité des progestatifs (6).
Il est important de discuter avec votre médecin de vos traitements.
16
Contraception au féminine
(suite)
5.7 Stérilet
Une seule contre-indication : l’existence d’une infection génitale haute (6).
Option intéressante pour éviter les complications métaboliques et les interactions
médicamenteuses rencontrées avec les contraceptifs oraux (6).
5.8 Spermicides
Les spermicides sont déconseillés en cas d’infection par le VIH (6).
5.9 Stérilisation tubaire
Mêmes indications que chez la femme non infectée par le VIH (6).
17
6
Ménopause
Il existe peu de données chez les femmes infectées (6). Certaines études suggèrent que
la survenue de la ménopause est plus précoce chez la femme séropositive par rapport
à la population générale (6).
7
Désir d’enfant
33% des femmes et 20% des hommes hétérosexuels séropositifs souhaitent avoir un
enfant (8).
Il est très important qu’en cas de désir d’un enfant vous en parliez à votre médecin.
Celui-ci vous donnera les informations et les conseils adaptés à votre situation et, si
nécessaire vous orientera vers une prise en charge plus spécialisée : une consultation
gynécologique préconceptionnelle, voire une consultation d’une équipe d’Assistance
Médicale à la Procréation (AMP) (8).
- Si vous êtes séropositive et votre conjoint séronégatif (8)
• L’auto-insémination vous sera proposée
• Si un problème d’infertilité est associé, l’AMP vous sera proposée
- Si votre conjoint est séropositif
• L’AMP est la méthode de référence après préparation et validation du sperme
et assure une sécurité optimale
18
Désir d’enfant
(suite)
7.1 Prise en charge préconceptionnelle
de la femme
Vous devez aborder précocement avec votre médecin votre désir d’enfant, afin
d’anticiper une prise en charge adaptée (8).
Différentes étapes sont à respecter et votre médecin doit (8) :
• réaliser une évaluation initiale
• vous informer le plus complètement possible sur les risques liés à votre grossesse et
votre séropositivité
• définir la meilleure stratégie thérapeutique au vu de la grossesse
• vous aider dans la préparation de votre grossesse comme pour toute femme
(vaccinations, prescription de suppléments en acide folique, encouragement à l’arrêt
de la consommation d’alcool, de tabac et autres drogues)
• aborder l’utilisation de l’auto-insémination
• vous exposer les cas où une grossesse est déconseillée
7.2 Aide à la Procréation
2 cas (8) :
Prévention de la transmission
virale dans le couple
Traitement de la stérilité
A noter : L’AMP implique directement le médecin, qui a la responsabilité d’accepter
ou de refuser la demande en l’état actuel de la situation, dans le contexte des lois de
bioéthique (8).
19
8
Grossesse
Un traitement antirétroviral est toujours nécessaire chez une femme séropositive dans
le cadre de la prévention la Transmission Mère Enfant (TME) (8).
Quelques données (8) :
• Le nombre d’accouchements de femmes infectées par le VIH est d’environ
1 500 par an.
• La TME du VIH-1, a fortement été réduite en France, grâce aux traitements
antirétroviraux se stabilisant entre 1 et 2% (contre 15 à 10% en l’absence de
traitement), ce qui représente une quinzaine de cas de TME par an.
8.1 S uivi pendant la grossesse
et le post-partum
Votre prise en charge va impliquer toute l’équipe soignante pour réaliser non
seulement votre suivi clinique, immunovirologique et obstétrical, mais aussi le soutien
à l’observance et votre suivi psychologique et social (8).
Il s’agit d’une grossesse à risque nécessitant outre le suivi obstétrical mensuel, un suivi
rapproché mensuel au plan du VIH (8).
- Le suivi obstétrical a pour objectifs (8) :
• De prévenir un accouchement prématuré
• De détecter et de traiter des éventuelles IST associées ou des vaginoses
bactériennes
20
Grossesse
(suite)
Le suivi gynécologique se poursuit pendant la grossesse, notamment le frottis
cervical (8).
- Suivi de l’infection par le VIH pendant la grossesse (8) :
Le suivi biologique général est plus fréquent qu’en dehors de la grossesse.
En l’absence d’anomalie ou d’antécédent particulier il inclut :
• Si vous débutez le traitement du VIH pendant votre grossesse :
une évaluation mensuelle de l’efficacité de votre traitement antirétroviral
(mesure du taux de CD4 et de l’ARN VIH plasmatique).
• Si vous êtes déjà traitée au long cours pour votre VIH de façon efficace :
une surveillance trimestrielle puis mensuelle de l’efficacité de votre traitement
antirétroviral (mesure du taux de CD4 et de l’ARN VIH plasmatique) à partir du
6ème mois de grossesse.
- Suivi en post-partum (8) :
Votre traitement antirétroviral pourra être modifié après votre accouchement.
Rapidement après votre accouchement, vous devrez aborder avec votre médecin la
question de votre contraception.
* SA : Semaine d’aménorrhée
21
9
Informations pratiques
Pour se renseigner :
coordonnées d’associations d’aide aux malades (liste non exhaustive)
Act Up
Tél. : 01 49 29 44 75
Site web : www.actupparis.org
Association de lutte contre le sida (ALS)
Tél. : 04 78 27 80 80
Site web : www.sidaweb.com
Actions traitements
Tél. : 01 43 67 66 00
Site web :
www.actions-traitements.org
Dessine-moi un mouton
Tél. : 01 40 28 01 01
Site web :
www.dessinemoiunmouton.org
AIDES
Tél. : 0805 160 011
Site web : www.aides.org
Elus Locaux Contre le Sida (ELCS)
Tél: 01 42 72 36 46
Site web : www.elcs.fr
ARCAT
Tél. : 01 44 93 29 29
Site web : www.arcat-sante.org
Ikambere
Tél. : 01 48 20 82 60
Site web : www.ikambere.com
24
Informations pratiques
(suite)
Le Kiosque Infos Sida & Toxicomanie
(Groupe SOS)
Tél. : 01 44 78 00 00
Site web : www.lekiosque.org
Nova Dona
Tél. : 01 43 95 92 54
Source :
TRT-5 ( www.trt-5.org )
POSITIFS
Site web : www.positifs.org
Sida info service
Tél. : 0800 840 800
Site web :
www.sida-info-service.org
Sidaction - Ensemble contre le sida
Tél. : 01 53 26 45 55
Site web : www.sidaction.org
SOL en SI - Solidarité enfants sida
Tél. : 01 44 52 78 78
Site web : www.solensi.org
Solidarité sida
Tél. : 01 53 10 22 22
Site web :
www.solidarite-sida.org
TRT-5 Groupe interassociatif
Traitements et Recherche
Thérapeutique
Tél. : 01 41 83 46 11
Site web : www.trt-5.org
Union nationale des associations
de lutte contre le sida (UNALS)
Tél. : 01 44 93 29 29
Site web : www.unals.org
25
- Références :
1) D’après Fener P, Criton C. Facteurs de risque de l’infection à VIH/sida chez la femme In : Femmes
et SIDA. Mai 2007. Disponible sur le site de l’INIST CNRS :
http://femmesida.veille.inist.fr/spip.php?article30 (consulté le 15/11/2010)
2) Yéni P et al. Epidémiologie de l’infection à VIH. In : Prise en charge médicale des personnes
infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Paris : Ed : La documentation
Française ; Rapport 2010 ; p24-34.
3) D’après Fener P, Criton C. Manifestations cliniques et biologiques de l’infection à VIH/sida
chez la femme. In : Femmes et SIDA. Mai 2007. Disponible sur le site de l’INIST CNRS :
http://femmesida.veille.inist.fr/spip.php?article37 (consulté le 15/11/2010)
4) Yéni P et al. Tumeurs. In : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH.
Recommandations du groupe d’experts. Paris : Ed : La documentation Française ; Rapport 2010 ;
p331-49.
5) Meyer L. Clinique et transmission du VIH chez les femmes : revue de la Littérature. Médecine
Sciences, les femmes et le SIDA en France mars 2008; hors série N°2 : 129-135.
6) Yéni P et al. Suivi et accompagnement médical de l’adulte infecté par le VIH. In : Prise en charge
médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Paris : Ed
: La documentation Française ; Rapport 2010 ; p81-111.
7) D’après Critron C, Fener P. La sexualité et la grossesse de la femme confrontée au VIH/sida. In :
Femmes et SIDA. Mai 2007. Disponible sur le site de l’INIST CNRS :
http://femmesida.veille.inist.fr/spip.php?article12 (consulté le 15/11/2010)
8) Yéni P et al. Procréation et infection par le VIH. In : Prise en charge médicale des personnes
infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Paris : Ed : La documentation
Française ; Rapport 2010 ; p147-95.
VIH, prévention et transmission
A l’annonce de la maladie
Le succès du traitement : L’observance
Suivi d’un traitement antirétroviral
VIH et complications métaboliques
VIH et voyage
VIH et problèmes psychiatriques
VIH et femmes
VIH et infections sexuellement transmissibles (IST)
VIH et premier traitement antirétroviral…
VIH et résistance aux antirétroviraux
VIH, emploi et handicap
JA1101VIH0985
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JANSSEN-CILAG, Société par Actions Simplifiée au capital social de 2 956 660 Euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés
de Nanterre sous le n° B 562 033 068, dont le siège social est au 1, rue Camille Desmoulins, TSA 91003, 92787 - Issy-les-Moulineaux
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