Interdiction d`accès

Interdiction d'accès
Restaurant / hôtel:
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Exploitant:
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Adresse:
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Nom / prénom de la
personne en droit de
déposer plainte:
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Interdiction d'accès
Nous interdisons à la personne ci-dessous, avec effet immédiat et jusqu'au _______,
d'accéder à notre établissement sous menace de sanction pénale, pour motif de
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Interdiction prononcée contre:
Nom / prénom:
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Date de naissance:
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Adresse:
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NPA / lieu:
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En cas de non-respect de cette interdiction, nous déposerons plainte pour violation de
domicile conformément à l'art. 186 du Code pénal (CP).
Art. 186 CP: Celui qui, d’une manière illicite et contre la volonté de l’ayant droit, aura pénétré dans
une maison, dans une habitation, dans un local fermé faisant partie d’une maison, dans un espace,
cour ou jardin clos et attenant à une maison, ou dans un chantier, ou y sera demeuré au mépris de
l’injonction de sortir à lui adressée par un ayant droit sera, sur plainte, puni d’une peine privative de
liberté de trois ans au plus ou d’une peine pécuniaire.
Confirmation de prise de connaissance:
J'ai pris acte de cette interdiction et j'ai connaissance des conséquences en cas de
non-respect.
Signature de la personne avertie: ___________________________________________
En cas de refus de signer:
Interdiction prononcée contre la personne ci-dessus:
□ L'interdiction a été prononcée oralement en présence du témoin ci-dessous.
□ L'interdiction a été envoyée par lettre recommandée.
Lieu / date:
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Nom / prénom du témoin:
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Signature du témoin:
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Signature de la personne
en droit de déposer plainte:
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Original:
Copies:
Personne en droit de déposer plainte
Personne contre qui l'interdiction est prononcée
Police cantonale, communale ou de ville, président de district
et éventuellement autres services