Formulaire interdiction entree

INTERDICTION D'ENTREE
Identité de la personne interdite d'entrée :
Nom : ....................................................................
Prénom : .........................................................
Date de naissance : …………….......
Lieu d'origine : …………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………….........................................
Moyen d'identification :
Document : ……………………………………………………... (joindre une copie à ce formulaire)
Police cantonale
Autres : ……………………………………………………………………………………………………..
Motif (s) :
………………………………………………………………………………..................................
Conformément à l'article 52 de la Loi sur les établissements publics (LEPu), nous vous interdisons,
pour les motifs énoncés, avec effet immédiat et pour une durée indéterminée, l'accès à notre
établissement, ainsi qu'à nos éventuelles succursales, soit :
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En cas d'inobservation de cette interdiction d'entrée, nous nous réservons le droit de déposer une
plainte pénale à votre encontre pour violation de domicile, au sens de l'article 186 du Code Pénal
Suisse (CPS).
CONFIRMATION
J'ai pris connaissance de la présente interdiction et en ai compris les termes. Je suis conscient (e) des
conséquences en cas d'inobservation de ma part de ladite interdiction.
Lieu et date :
……………………………………………...........................................................................
Signature de la personne interdite : ……………………………………………...........................................
Signature du représentant légal (si mineur) : …………………………………………...............................
Signature du responsable :
…………………………………………………………………………...............
Autres signatures (témoin, etc.) :
……………………………………........................................................
(En cas de refus de signature, mentionner à la place : l'intéressé refuse de signer)
Remarques : ……………………………………………………...................................................................
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Copies :
- original à la personne interdite
- 1 copie à la Préfecture du district concerné
- 1 copie à l'établissement
Annexes :
copie du document d'identification
autres : ……………………………………………………