FORMULAIRE D`INSCRIPTION Cours d`été 2015 – RATTRAPAGE

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
181, rue Donald
Ottawa (Ontario) K1K 1N1
Cours d’été 2015 – RATTRAPAGE / TRANSITION
Tél. : 613-741-2304
Téléc.: 613-741-2191
SECTION A - À compléter par l’élève.
Nom :
Prénom :
Date de naissance (année/mois/ jour) :
Féminin □
Adresse :
Code postal :
# domicile :
Masculin □
Cellulaire :
Adresse électronique :
Nom du père ou tuteur :
# domicile :
# travail :
Autre # :
# travail :
Autre # :
Nom de la mère ou tuteur :
# domicile :
Je demeure avec : □ Père et mère
Nom en cas d’urgence :
□ Mère
□ Père
□
Autre - spécifier :
# du contact :
Situation médicale particulière :
# de la carte santé :
Dernière école secondaire fréquentée :
Année d’études en juin 2015:
SECTION B - À lire et compléter par l’élève et le parent/tuteur si moins de 18 ans.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Un montant de 30$ comptant par cours est exigé au moment de l’inscription.
Une assiduité complète est exigée afin de rencontrer les exigences du ministère de l'Éducation.
Une combinaison d'absences et de retards de 3 jours entraîne un retrait automatique.
Un chèque de 70$ pour chacun des cours libellé à l’Éducation permanente est demandé lors de la première journée et sera
retourné sur remise des manuels en bon état.
Selon le nombre d'inscriptions, certains cours peuvent être annulés et ce, jusqu'à la première journée de cours.
L'horaire des cours sera affiché à compter de 17h, le mardi 23 juin 2015, sur le site suivant: www.educationpermanente.ca
Le transport scolaire est offert uniquement en matinée et en après-midi. Il est donc de la responsabilité des parents de
s’assurer du transport de leurs enfants à l’heure du dîner.
J’AI LU LES CONDITIONS DÉCRITES CI-DESSUS ET JE M’ENGAGE À LES RESPECTER.
Signature de l’élève
Date
Signature du parent/tuteur (moins de 18 ans)
SECTION C - À compléter par le conseiller ou la conseillère en orientation.
École d’origine :
NISO :
Numéro de l’élève :
Cours de rattrapage / transition :
Cote de cours
Matière
Cours préalable
1er cours
2e cours
Joindre au formulaire le frais administratif - non remboursable.
□ 30$ OU □ 60$ PAYÉS (argent comptant seulement)
Signature de l’orienteur ou de la direction de l’école d’origine
Note obtenue en %
Date