Présentation et pratique de la MBCT (Thérapie Cognitive basée sur

Présentation et pratique de la MBCT (Thérapie Cognitive basée sur la pleine conscience)
Association pour le Développement de la Mindfullness ou ADM
[email protected]
Présentation réalisée le 24 mars 2012 à l’initiative de l’Association TCC de Poitou Charente ou
ATCCPC
Ce compte-rendu est la synthèse d’un document PowerPoint laissé par l’expert et de notes. Il
comporte des omissions et des erreurs. Il est au mieux..
John Kabat-Zinn à partir de la méditation a conçu un outil de gestion du stress (MBSR, le SR pour
Stress Reduction. Il s’agissait du stress de la douleur)
La méditation bouddhiste a inspiré la 3ème vague des TCC, courant qui intègre la méditation
bouddhiste sans les références religieuses, spirituelles qui s’y rattachent (Bouddhisme, hindouisme et
taoïsme)




Thérapies des schémas (Young)
Thérapies en pleine conscience (Zegal, Kabat-Zinn)
Thérapies d’acceptation et d’engagement (Hayes)
Thérapies comportementales dialectiques (Linehan) pour les TP borderline
Apport du bouddhisme
La notion de souffrance dans le bouddhisme. Elle est inhérente à la condition humaine. La souffrance
au sens bouddhiste désigne les grands maux universels (mort, maladie, décrépitude) mais aussi des
états plus subtils (déception, doute, etc…), les petites contrariétés du quotidien car les choses ne
sont jamais comme il faudrait (nous sommes dans une insatisfaction permanente, la plainte de ce
qu’on n’a pas…). Le patient doit avoir cette prise de conscience
La vie humaine est aussi une source de souffrance du fait de la méconnaissance de la véritable nature
de l’esprit (que Bouddha compare à un fou, un singe sauvage et indiscipliné, sautant de branche en
branche, jamais posé dans l’instant présent)
Pour y remédier, Bouddha a proposé des techniques de méditation, notamment la concentration sur
la respiration, afin d’ancrer fermement l’esprit dans le moment présent (pas de vagabondage
mental). J’inspire, j’expire au début, un singe méditant…
La souffrance st liée à un attachement à un moi illusoire qui entraîne des réactions d’aversion ou de
désir, avec une lutte pour être autrement, le désir (« j’aimerai ») et aussitôt le désir satisfait,
remplacement par un autre, source de frustration régulière, une intolérance à l’incertitude chez
l’anxieux qui cherche à contrôler l’incontrôlable et se fatigue et de plus l’être humain ne peut pas
toujours éviter ce qui lui déplait.
Le véritable bonheur Bouddhiste est donc au-delà des réactions d’aversion et de désir où à la fois,
l’individu est serein et tranquille, ne ressentant plus le besoin de combler un manque ou de satisfaire
un désir, car il est totalement dans la plénitude et l’acceptation du moment présent
1
Histoire de la médiation
4000 ans (fresques indiennes), 2500 ans (Orient). En Occident, recherche sur la méditation, il y a un
peu plus de 75 ans (réticences dues à la religiosité de la méditation)
Qu’est-ce que la médiation ?
Elle n’est pas une technique de relaxation (on ne suggère pas de ressentir la détente), une fuite de la
réalité (il est vrai qu’ensuite, on peut partir en peine conscience dans des rêveries), une forme de
transe, une expérience mystique
C’est une forme d’entraînement de l’esprit. Il faut « démystifier la médiation ». C’est une rééducation
à voir la réalité en dehors de la tristesse, de l’anxiété, etc…). Entrer en médiation est un laboratoire
d’expérience, sans agir
Problème de la dépression
OMS : En 2010, 2ème affection après les pathologies CV. Plus de un million de suicides déclarés par an
dans le monde et 340 millions de personnes, souffrant chaque année de dépression. EDM isolé mais
pour beaucoup récurrent.
80 % répondent au traitement dont 50 % progressent vers une rémission ou guérison complète et 30
% atteignent une rémission partielle avec risque de rechute
Enjeu de rechutes : 50 % sujets remis d’un premier EDM, en feront au minimum, un second et dès
que les patients ont connu au moins 2 EDM, le risque de rechute est de 70 à 80 %
Il est considéré qu’existent des facteurs de risque (FDR) proximaux, comme les événements de vie
(souvent cause de l’EDM 1) des FDR distaux (la vulnérabilité génétique, les facteurs d’éducation
précoce et les symptômes résiduels du premier EDM, dont la réactivité cognitive) et ainsi, plus la
personne fait des EDM, plus, ils se rapprochent (1 an ½ au lieu de 4 lors que plus de 3 EDM)
Un lien est créé lors du premier EDM entre la tristesse et les croyances, pensées, attitudes (Non
aimé ; sans espoir ; en échec ; stupide ; sans valeur) et chaque nouvel EDM renforce ce lien
(Teasdale, 1995) et la réactivation facilitée peut se faire même lors de baisse légère de l’humeur
(Teasdale, 1995)
MBCT au commencement
Segal, Williams et Teasdale s’appuyant sur cette hypothèse d’activation différentielle, se sont
intéressés aux thérapies cognitives de la dépression (restructuration cognitive) et au concept de la
décentration développé dans la thérapie comportementale dialectique de Linehan qui utilise la
pleine conscience développée par Kabat-Zinn
Le programme MBCT est une thérapie émotionnelle destinée à la prévention des rechutes
dépressives en intégrant des éléments de TCC (psychoéducation et thérapie cognitive) à ceux de la
méditation en reprenant le protocole en huit séances de Kabat-Zinn : Gestion du stress basé sur la
pleine conscience
Pourquoi la méditation pourrait être utile à prévenir les rechutes dépressives ?
2
La méditation est un état physiologique avec une réduction démontrée de l’activité métabolique, qui
induit un état de détente physique et mentale, un équilibre psychologique et une stabilité
émotionnelle
L’oratrice insiste sur le fait qu’il ne faut pas créer d’attente chez les patients
Trois états de conscience sont décrits en psychologie occidentale (sommeil, rêve et éveil) alors qu’un
4ème état est décrit en philosophie orientale et dans plusieurs religions occidentales ( ?) : La
conscience sans pensées (Thoughtless awareness) où le processus incessant des pensées est arrêté
et le pratiquant, expérimente un état de profond silence mental
L’oratrice indique que la pratique régulière de la méditation (tous les jours) provoque un état super
agréable
La plupart des techniques méditatives favorisent l’entraînement de la concentration, de l’attention
pour obtenir la réduction et/ou l’élimination des pensées et ruminations. Il se produit un « shift »
métacognitif, les pensées (et les émotions) sont observées avec un détachement conscient. Elles ne
sont plus au centre de l’attention
Ce qui rend psychologiquement vulnérable à la rechute dépressive
Il s’agit de l’accès facilité à du matériel négatif quand l’humeur est triste (même peu et
transitoirement) et le traitement de ce matériel négatif, la rumination
L’oratrice signale que la fatigue donne les mêmes distorsions cognitives que la tristesse
Il est important de couper le lien entre tristesse et pensées (on peut être triste). Ce qui est pénible,
est l’adhésion à ces pensées et ainsi, une même situation peut être interprétée selon l’humeur et
ainsi ces pensées ne reflètent pas la réalité
MBCT
Il s’agit d’une thérapie cognitive basée sur la pleine conscience avec 8 séances en groupe de 2 heures
et 4 séances de rappel
Il existe 2 éléments :
1 – La pratique formelle et informelle de la méditation (vipassana, insight meditation)
2 – La thérapie cognitive composée de psychoéducation (ce qu’est un EDM, la réactivité cognitive) et
le dépistage précoce des signes de la rechute
Etude (review et méta-analyse) de Chiesa (2010) : 32 % de rechute dépressive Vs 69 % et nombre de
jours sans rechute dépressive, 204 Vs 69 jours
Etude suisse de Bondolfi : la MBCT retarde le délai de rechute et le taux de rechute est de 33 %
(études UK, 40 % et Canada, 36%)
L’oratrice signale
1. qu’il existe un protocole sur le craving de Marlatt,
3
2. qu’un groupe peut être constitué de 3 ou 4 patients jusqu’à 25
3. qu’un virage « up » d’un bipolaire peut être repéré sur la tachypsychie et les idées roses
Protocole MBCT et pratique
1 - Définition
Etat de conscience qui résulte du fait de
-
porter son attention
intentionnellement
au moment présent
sans jugement (vis-à-vis de soi-même)
sur l’expérience qui se déroule moment après moment (Kabat-Zinn, 2003)
Il s’agit d’un état opposé à celui du pilote automatique, la tête dans le guidon.
L’oratrice demande d’essayer de voir si on s’endort ou se réveille sur l’inspiration ou l’expiration ( ?)
Le feu qui crépite, le poisson rouge, la goutte d’eau dans la flaque
Le pilote automatique conduit à un haut risque de déraper, quand pensées négatives et émotions
négatives s’enchainent (se lever de mauvais poil, le matin), provoquent des ruminations
Comment apprendre à se connaître si on ne s’arrête jamais pour prendre des nouvelles de soi ?
Comment prévenir les rechutes d’un trouble de l’humeur ou d’un trouble anxieux si nous n’en
connaissons pas les prémisses (pensées, émotions, sensations corporelles)
2 – Mode faire (contrôle) différent de mode être (Pleine conscience)
1. Lutte versus non lutte:
a. Lutter monitorer et réduire l’écart entre ce que les choses sont et ce que l’on
voudrait qu’elles soient
b. Ne pas lutter : lâcher prise vis-à-vis de certains objectifs
2. Evitement versus approche
a. Eviter les expériences subjectives désagréables
b. Attitude ouverte et accueillante envers les difficultés
3. Pensées
a. Réalité
b. Evénements mentaux. Les pensées sont des faits, des produits de l’esprit qui
surviennent, restent un moment et disparaissent
4. Rapport au temps
a. Vivre dans la mémoire du passé et les anticipations du futur (épuisement)
b. Vivre dans le moment présent, avec ces expériences traitées en DRP : « On verra
bien »
5. Expérience
a. Conceptuelle (des idées, le langage)
b. Directe (sensorielle, intuitive, expérientiel)
6. Automatique versus intentionnel
4
a. Pilote automatique, routine apprise
b. Porter attention intentionnellement aux différents aspects de soi et du monde
L’oratrice souligne une expérience en Pleine conscience : « Les patients ont envie de se gratter. Ils
peuvent se gratter après avoir observé qu’ils ont envie de gratter, que cela ne disparait pas. Il
s’agirait d’une façon de traiter l’impulsivité que l’on retrouve par exemple dans les TOC. Selon,
l’experte, il peut arriver qu’en pleine conscience, surgisse la décision de changer de travail
3 – Le cœur du problème : Le refus de souffrir
La 3ème vague cultive l’acceptation des émotions douloureuses (ACT, MBCT, MBSR, thérapie des
schémas. L’objectif est la décentration, la défusion. Traverser une émotion sans vouloir qu’elle s’en
aille et rester dans l’instant présent, évite des stratégies de lutte. Cela permet une vision d’ensemble
des situations pour pouvoir lâcher « être » sur ce qui est en dehors de notre contrôle et s’engager
efficacement ailleurs
L’oratrice précise que l’ACT est un travail sur les valeurs. « Que mettez-vous en place dans le
quotidien ? » L’énergie est investie ailleurs. MBSR : Gestion des douloureux chroniques
4 - Protocole MBCT
Indication : Prévention de la rechute dépressive (au moins 3 épisodes stabilisés)
8 séances de 2 heures /séance
Apprentissage de la pleine conscience selon le modèle de Jon Kabat-Zinn (MBSR)
Expériences pendant les séances et chez soi, pour expérimenter une autre façon d’être en rapport à
l’instant (décrocher du pilote automatique)
Psychoéducation et repérage précoce des signes précoces de la rechute grâce à la pratique de la
méditation quotidienne
Mise en place d’une stratégie face aux épisodes d’humeur triste : Accepter, accueillir, se libérer des
ruminations qui veulent de résoudre le problème, rester ancré pour agir efficacement pour soi (Les
patients écrivent tout un protocole)
Position de l’instructeur :




A une pratique personnelle de la méditation
Se positionne à égalité avec les patients dans la pratique et le rapport aux expériences
Ne cherche pas de solutions face aux expériences même douloureuses des patients
Accueille toutes les expériences et feed back en rapport avec les mécanismes de la
dépression
5 - Les 8 sessions
1. Le pilote automatique
2. Gérer les obstacles
3. Pleine conscience de la respiration
5
4.
5.
6.
7.
8.
Rester présent
Permettre/Accepter
Les pensées ne sont pas des faits
Comment puis-je prendre au mieux soin de moi ?
La pleine conscience au quotidien
1 - Le pilote automatique
On n’annonce pas aux patients qu’ils sont sur pilote automatique. Il est aussi préférable qu’il n’ait pas
trop lu afin de ne pas avoir d’attentes particulières. L’oratrice nous fait nous présenter (par voisinage
immédiat)
Thème : La pleine conscience commence quand nous reconnaissons notre tendance à être sur pilote
automatique et que nous nous engageons à apprendre à comment mieux en sortir et devenir
conscient de chaque instant. L’exercice de faire voyager délibérément l’esprit dans les différentes
parties du corps humain, montre à quel point, ceci est simple et difficile à la fois
Exercices principaux
-
Balayage corporel (bodyscan, 45’ en séance, tous les jours, 30’ chez soi, le matin) :
Observation (ou pas) des sensations corporelles de la pointe des pieds au sommet de la tête.
Il faut rappeler que l’objectif n’est pas de se relaxer et qu’il faut s’entraîner à repérer la
respiration. On porte au premier de l’attention, le corps et le souffle et au second plan, les
pensées (« Les pensées, les jugements positifs ou négatifs, c’est juste-là ici et maintenant, on
verra demain » afin d’être dans le recentrage sur les sensations corporelles et le souffle).
Cela aide les patients en leur faisant prendre conscience des pensées qui émergent, des
commentaires, du pilotage automatique. Le bodyscan est aussi un bon témoin de la fatigue
(beaucoup de pensées émergent) et des actions à mettre en place pour prendre soin de soi
-
L’oratrice recommande aux participants de faire une activité en pleine conscience (un repas,
en prévenant l’entourage), une douce (beaucoup de temps)
-
Grain de raisin (Un objet que l’on connait bien) : L’oratrice utilise différents types de raisins,
les fait toucher les yeux fermés, sentir, écouter (en les malaxant), puis regarder, porter en
bouche et enfin avaler. Ensuite, elle demande les commentaires du groupe. Les conclusions
sont que les grains de raison sont l’objet d’une multitude de commentaires, traduisant la
multitude d’expériences actuelles (agréables comme désagréables) à côté desquelles, nous
avons pu passer. Ainsi, le fonctionnement de la vie est rapide qui peut participer à des
rechutes dépressives comme l’absence de prise de conscience des moments agréables (les
noter ?). Cela permet aussi de modifier les biais attentionnels négatifs (Abstraction
sélective ?)
2 - Gérer les obstacles
Thème : La poursuite de notre concentration sur le corps commence à mettre plus clairement en
évidence le bavardage de l’esprit et la façon dont il tend à contrôler nos réactions aux événements
quotidiens
6
Exercices principaux
L’oratrice commence par un bodyscan et ensuite demande aux patients de faire un bilan (« Avezvous observé les mêmes obstacles chaque jour ? Avez-vous pris conscience du caractère éphémère
des pensées, des sensations ? Elle rappelle que l’exercice de la méditation (dont le bodyscan) se fait
plutôt le matin (sans interférences type téléphone portable ?) ou le midi (cela réveille selon elle),
mais pas en soirée (cela empêche de dormir. Si cela endort, ce n’est pas de la méditation)
-
-
Méditation assise centrée sur la respiration : L’oratrice propose de s’assoir sur une chaise,
sur un coussin, avec une posture droite et digne, le menton baissé (sensations douloureuses
parfois). Elle demande de s’exercer à se centrer sur le souffle (« Espace de respiration ») puis
à élargir aux pensées, émotions et sensations
Imaginer un scénario dans la rue (pensées différentes d’un sujet à l’autre ; on ne peut se
comparer entre nous)
3 - Pleine conscience de la respiration
Thème : Tout en prenant conscience de la façon dont l’esprit peut souvent être occupé et dispersé,
apprendre à être plus conscient de la respiration, offre la possibilité d’être plus concentré sur soimême (ancrage de l’esprit dans le corps et le souffle)
Exercices principaux
-
-
Méditation assise, centrée sur la respiration + conscience du corps
L’oratrice propose de réaliser cette méditation en position statique ou en marchant, avec des
mouvements lents canalisant l’attention (plus difficile en statique). La méditation sur une
posture d’équilibre (sur un pied, un bras levé) nécessite des réajustements permanents. Elle
en conclut « La vie est ainsi ». Il y a des moments dans la vie où existent de l’ennui, de
l’impatience, de la frustration. Lors d’une médiation, lors qu’apparaissent ces sensations, on
élargit en portant attention au corps et au souffle et cela passe. Cela permet ainsi de prendre
du recul (Pareil avec un bruit)
Espace ventilatoire
Yoga
Calendrier des événements agréables : « L’oratrice demande de ne pas attendre les grands
événements et de repérer dans ces situations, ses pensées, émotions et sensations
corporelles Elle rappelle que pour ce qui est négatif, notre pilote automatique, s’en occupe
tous les jours.
4 - Rester présent
Thème : Notre esprit est d’autant plus fragmenté qu’il essaie de s’accrocher à certaines choses et
d’en éviter d’autres. La pleine conscience offre une manière de rester présent en proposant un autre
point de vue sur les choses, en aidant à prendre une perspective plus large et en adoptant une autre
attitude par rapport à l’expérience
Exercices principaux
-
Méditation assise, centrée sur la respiration + conscience des sons et des pensées
7
-
Calendrier des événements désagréables
Questionnaire des pensées automatiques, diagnostic d’une dépression : « Comment le refus
de ce qui est désagréable, génère les ruminations et la dépression »
5 - Permettre/Accepter
Thème : Développer une autre forme de relation avec nos expériences comprend le fait de
développer un sentiment d’accepter l’expérience telle qu’elle est, sans la juger ou essayer de la
changer. Une telle attitude d’acceptation est une composante importante du fait de prendre soin de
soi et d’examiner plus clairement ce qui doit être changé, s’il y a lieu
Exercices principaux
-
Médiation assise avec introduction d’une situation difficile
Espace de respiration
6 - Les pensées ne sont pas des faits
Thème : Les états d’humeur négatifs et les pensées qui les accompagnent, diminuent notre capacité
d’entrer en relation avec nos expériences d’une autre manière
Exercices principaux
Méditation, exercices sur les pensées qui ne sont pas des faits : Les pensées sont des phénomènes
mentaux éphémères et ne sont pas la réalité
7 - Comment puis-je prendre au mieux soin de moi ?
Thème : Il y a certaines choses qui peuvent être faites pour éviter la dépression. D’abord en faisant
l’exercice d’espace respiratoire, ensuite en décidant quelle action entreprendre s’il y a lieu. Chaque
personne a ses propres symptômes annonciateurs de rechute, mais les participants, peuvent s’aider
mutuellement en réfléchissant ensemble aux différentes manières de répondre à ces signes
Exercices principaux
Méditation, détection des signes précoces de rechute et stratégies à mettre en place : Accueillir
l’émotion sans lutter, puis décider des actions efficaces à entreprendre : Activités de plaisir et
maîtrise
8 - La pleine conscience au quotidien
Thème : La pratique régulière de la peine conscience aide maintenir un équilibre dans la vie. Les
bonnes intentions peuvent être renforcées par une pratique positive de prendre soin de soi
Exercices principaux
Body scan, bilan sur le programme et questions. Poursuivre la pratique de la méditation quotidienne
comme « baromètre de l’humeur » et distanciation des pensées. Garder en tête les plans d’action
8
6 - Comment maintenir les acquis ?
-
Préparation active au moins 3 séances avant la fin du programme
« Routinisation » des exercices quotidiens
Discussion en groupe + contrat
Distribution d’un syllabus qui peut être repris ultérieurement
Liste de recommandations
Groupes de suivis
7 - Adhésion au traitement
85 % terminent le programme (plus pour stress que pour douleurs chroniques, Kabat-Zinn et
Chapman, 1988)
43 % ont une pratique régulière, au suivi (57 % pratiquent tous les jours 18’, Reibel 2001)
8 – Rapport aux TCC
-
-
Comme TCC
o Traitement basé sur un modèle théorique
o Validation empirique
o Exposition et changement cognitif
Différent TCC
o Pas de modifications des pensées irrationnelles
o O ne lutte pas pour arriver à un but
o Les intervenants doivent s’engager dans une pratique personnelle
Total :
Les patients « psy » sont rarement dans l’instant présent. Elles s’accrochent aux pensés et se laissent
submerger par elles et leurs émotions
2 exercices fondamentaux :
-
Bodyscan : Prendre des nouvelles de soi corporellement,
Apprendre à ne plus suivre ses pensées, apprendre à s’ancrer dans l’ici et maintenant. Les
pensées ne sont que des faits, des interprétations, ne sont pas la vérité, sont justes des
indices concernant l’état dans lequel vous vous trouvez
9