fiche de renseignements enfant - puteaux famille
Transcription
fiche de renseignements enfant - puteaux famille
fiche de renseignements enfant - puteaux famille Dossier valable du 01/09/16 jusqu’au 31/08/17. Nom et prénom : Date de naissance : ____ /____ /____ Âge de l’enfant : ans Sexe : F RESPONSABLE LéGAL DE L’ENFANT : Nom : mère Prénom : M père tuteur Téléphone responsable légal 1 : Bureau : Date de naissance : Domicile : Portable : Adresse : Email (merci d’écrire lisiblement) : RESPONSABLE LéGAL DE L’ENFANT : Nom : mère Prénom : père tuteur Téléphone responsable légal 2 : Bureau : Date de naissance : Domicile : Portable : Adresse : Email (merci d’écrire lisiblement) : Personnes en plus des parents à prevenir en cas d’urgence et autorisées à venir chercher l’enfant : Nom : Prénom : Tél. : Nom : Prénom : Tél. : Nom : Prénom : Tél. : Nom : Prénom : Tél. : Informations générales sur le foyer Situation familiale : (marié(e), pacsé(e), divorcé(e)*, veuf(ve), vie maritale) (*) fournir le jugement de divorce AUTORISATION PARENTALE de sortie non accompagnée Je soussigné(e) : ………………………………………………………… responsable légal de l’enfant cité ci-dessus, AUTORISE mon enfant à rentrer seul au domicile familial à la fin de l’activité (à partir de 8 ans) Oui Non (cocher la case souhaitée) AUTORISATION DE PUBLICATION D’IMAGE Je soussigné(e) :....................................................................................................................................... Responsable légal de l’enfant ............................................................................................................... AUTORISE la Mairie de Puteaux à utiliser les photos de mon enfant dans un but informatif ou événementiel afin de promouvoir les activités de loisirs organisées par la Ville sur ses différents supports : expositions photos, revues de presse, blogs des séjours, site internet de la Ville de Puteaux, Puteaux Infos, www.puteaux.fr, affiches, catalogues « séjours », flyers, diaporamas de présentation et support DVD. Oui Non (cocher la case souhaitée) Le service Puteaux Famille dispose de moyens informatiques destinés à gérer plus facilement le traitement des données individuelles. Les informations enregistrées sont réservées à l’usage du service concerné et ne peuvent être communiquées qu’aux organismes attributaires du marché public. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s’adressant au service Puteaux Famille . 139 RENSEIGNEMENTS MéDICAUX L’enfant suit-il un traitement médical ? Oui Non (cocher la case souhaitée) Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (Boîtes de médicaments avec emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance. ALLERGIES : ASTHME ALIMENTAIRES MEDICAMENTEUSES AUTRES : PRéCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (traitement médical particulier) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANTéCéDENTS ET PROBLèMES DE SANTé : (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation…). Préciser les dates et les précautions à prendre. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ L’ENFANT BéNéFICIE-T-IL D’UN SUIVI PARTICULIER ? (éducateur, psychologue, assistante sociale, mesure d’assistance éducative). Indiquer les coordonnées et le nom de la personne. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ RECOMMANDATIONS PARTICULIèRES DES PARENTS : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nom du médecin traitant : ________________________________________________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________________________________________________________________ Tél : ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Vaccin DTP : _______________________________________________________ date : _________________________________________________________ En cas d’urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté, la famille est immédiatemment avertie par nos soins. Un enfant mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille. Je soussigné(e), ……………………………….................., certifie l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus et m’engage à indiquer toute modification ultérieure (changement d’adresse, problème de santé, situation familiale...). J’ai pris connaissance et j’accepte le règlement intérieur applicable aux activités péri et extra scolaires suivies par mon enfant (à consulter sur le site Internet de la ville). Nom : Fait à Puteaux, le ……………………………… Signature du responsable légal 1 ou 2 : Prénom :