DECHARGE PARENTALE TEMPS PERISCOLAIRES

SECTEUR EDUCATION
ENFANCE JEUNESSE
DECHARGE PARENTALE
TEMPS PERISCOLAIRES
LE……………………………………………………………………………………….
Je soussigné(e) …………………………………………………………............……
(NOM)
!
!
(Prénom)
Père
! Mère
Tuteur légal (préciser)…..............................................................................
responsable de l’enfant ……………………………………………….……………...
(NOM)
(Prénom)
scolarisé(e) à l’école ………………………………………………………………….
et inscrit aux temps d'accueils périscolaires organisés par la ville de Talence
atteste avoir récupéré l’enfant à …….h.........le........................................………
Signature du Parent / Tuteur légal