fiche d`inscription - Anglet Surf Spirit

FICHE D’INSCRIPTION
Paschal Vincensini
Moniteur breveté d’état
(33) 662 792 968
site internet : www.angletsurfspirit.com
NOM
: ………………………………………
Age : …………………..
Prénom
: ……………………………………..
Taille/ poids (pour la combi) : ……………………
Tel : ………………………………
mail : ………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………....
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stage souhaité : …………………………… support :
Niveau :
jamais pratiqué
débutant
confirmé
Date début de l’activité: …………/…..……/…………..
SURF
BODYBOARD
perfectionnement
entraînement
durée : ………………………………..
Comment avez-vous connu l' école : Amis / Internet / Pages jaunes/
hôtel .............................................. / Autres ....................................
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Information importante à signaler (médical par exemple) :
……………………………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné(e) ..............................................................................................., atteste sur
l'honneur que le participant nommé en en-tête, dont je suis le responsable légal, sait nager de
manière autonome en milieu maritime.
Personne à contacter (en cas d’accident) :
NOM
: ……………………………….
Prénom : ………………………………….
Tel domicile : …………………….. Tel travail : …………………. Portable : ……………………….
Je déclare, en qualité de représentant légal, avoir pris connaissance du règlement
intérieur, accepter les conditions dans leur totalité et vouloir inscrire mon enfant (ou
moi même) au stage choisi.
Date :
/
/
signature du représentant légal
(Précédé de la mention lu et approuvé)
ANGLETSURFSPIRIT
Res La fontaine 6 ter rue cybele appt A1 , 64600 ANGLET, tel : 0662 792 968,
www.angletsurfspirit.com
N° Siret : 5 0 2 2 2 2 6 1 5
00010
CODE ACTIVITE: 8551Z