ATTESTATION

ATTESTATION
Je soussigné(e)..........................................................................................................................
Titulaire du contrat n° ..............................................................................................................
Conducteur du véhicule immatriculé .......................................................................................
Certifie sur l’honneur qu’au moment de l’accident survenu le……………………….., je
n’étais pas en état d’ivresse, ni sous l’emprise d’un état alcoolique ou éthylique.
Je précise également que :
Je n’ai subi ni alcootest, ni éthylotest ni prise de sang.
J’ai refusé de me soumettre au dépistage d’alcoolémie.
J’ai subi une prise de sang. Je joins à la présente les résultats du test effectué.
J’ai été soumis(e) à l’épreuve de l’alcootest ou de l’éthylotest. Je joins à la présente les
résultats du test effectué.
*Cocher la ou les case(s) correspondante(s)
Je certifie les informations données ci-dessus sincères et véritables. S’il s’avérait que celles-ci
sont fausses ou inexactes, je suis avisé(e) que je serai déchu(e) de tour droit à garantie et
tenu(e) de rembourser les indemnités indûment perçues.
Fait à..............................................................
le ....................................................................
Signature du conducteur précédée de la
mention « lu et approuvé »