Formulaire inscription 5e secondaire_2017-2018

PROCÉDURE À SUIVRE POUR TON INSCRIPTION e
EN 5 SECONDAIRE 2017‐2018 RECTO : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
1. Complète chacune des sections. Tu n’as rien à inscrire sur la ligne « Fiche ». Si un déménagement est prévu, indique la nouvelle adresse et la date effective. 2. N’oublie pas de faire signer ton parent ou ton tuteur aux sections « Autres informations » et « Consentement au support de diffusion ». VERSO : CHOIX DE COURS 2017-2018
1. CHOIX DE CONCENTRATION a. Fais 3 choix de concentration par ordre d’importance (en les numérotant de 1 à 3). b. Fais un choix de cours de mathématique, en cochant la case correspondante au cours choisi, dans la colonne sous ta concentration (sauf pour Génie science, Profil académique et Immersion). c. Fais un choix de cours de science, en cochant la case correspondante au cours choisi, dans la colonne sous ta concentration (sauf pour Immersion). 2. PASTILLES PÉDAGOGIQUES (cours optionnels) : Tu choisis parmi une variété de pastilles selon ton profil personnel. Tu dois choisir au moins une pastille dans le bloc sports et une dans le bloc arts. Selon ta concentration, tu pourras compléter par une pastille supplémentaire (dans le bloc arts et sports) pour arriver à un total de 36 périodes. Si ton choix s’arrête sur 2 pastilles de sports, une de ces pastilles sera obligatoirement le cours Éducation physique et santé. Si tu choisis la concentration Art dramatique et que tu veux prendre 2 options de 4 unités, tu dois obligatoirement choisir l’option Guitare dans ce bloc. Il va ensuite te rester un choix à faire dans les pastilles de sports. Tu dois faire 3 choix par ordre d’importance pour chacun des blocs, en les numérotant dans les cases blanches. Si la case est grisée, c’est que tu n’as pas accès à ce choix. Pour valider l’inscription officielle, la signature du répondant et la date sont obligatoires. RETOUR DE TON FORMULAIRE ET DE LA FICHE SANTÉ
Le formulaire ainsi que la fiche santé doivent être retournés au plus tard le 3 février 2017. La date de réception du formulaire pourrait être considérée dans l’attribution de ta concentration dans le cas où le nombre d’élèves inscrits dépasse le nombre de places disponibles. La direction se réserve le droit de ne pas ouvrir un groupe si le nombre d’élèves inscrits est insuffisant. Un appel sera alors fait aux parents afin de confirmer le 2e choix de concentration. TRANSPORT SCOLAIRE
Des informations concernant les détails relatifs au transport scolaire seront transmises au mois de juin 2017. PORTAIL PARENTS MOZAÏK PORTAIL ET COMMUNICATIONS
Nous communiquons maintenant par voie électronique, c’est pourquoi il est très important de nous fournir une adresse électronique fonctionnelle sur la fiche d’inscription et d’y accéder régulièrement. Une plateforme de la commission scolaire, le portail parents Mozaīk portail, permet également de garder contact. Pour toute information supplémentaire, communique avec madame Élaine Charbonneau, technicienne en organisation scolaire, au 819 840‐0400 poste 5726. Pour l’équipe école, Rémy St‐Hilaire, directeur adjoint et Chantal Couturier, directrice ANNÉE SCOLAIRE 2017‐2018
École secondaire Chavigny
365, rue Chavigny, Trois-Rivières, G9B 1A7
Téléphone: 819 840-0400 Télécopieur: 819 377-1119
Courrier électronique: [email protected]
Site Internet : www.chavigny.qc.ca
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IDENTIFICATION DE L'ÉLÈVE
Fiche
Nom et prénom
Code permanent
Groupe
Date de naissance
Lieu de naissance
Autre(s) prénom(s)
IDENTIFICATION DE L'AUTORITÉ PARENTALE
Père
Tuteur
Mère
Date de naissance
Nom et prénom du père
Sexe (M ou F)
Lieu de naissance (province ou pays)
Adresse électronique :
Lieu de naissance (province ou pays)
Date de naissance
Nom et prénom de la mère
Adresse électronique :
Nom et prénom du tuteur
Lieu de naissance (province ou pays)
Adresse électronique :
AUTRES INFORMATIONS
Contact en cas d'urgence
Téléphone urgence
Langue parlée à la maison :
Langue maternelle:
École fréquentée en 2016-2017:
En septembre 2017 mon enfant fréquentera :
École Chavigny
Autre :
(Veuillez communiquer directement avec cette école)
Par la présente, j'autorise l'institution précédente à fournir un relevé complet du dossier de mon enfant, incluant les dossiers
scolaire, d'aide, de psychoéducation, d'orthopédagogie et de psychologie. Signature
ADRESSE DE L'ÉLÈVE :
No civique
Père/mère
Rue
App.
Téléphone maison
Code postal
No civique
Père/mère
Téléphone maison
Tuteur
Téléphone 3
Travail
Mère
Cellulaire
Ville
Téléphone 3
Téléphone 2
Cellulaire
Travail
Tuteur
App.
Rue
Code postal
Père
Mère
Ville
Téléphone 2
Cellulaire
AUTRE ADRESSE :
Père
Travail
Cellulaire
Travail
«Les données d'identification transmises au MEES sont susceptibles de faire l'objet d'une vérification au Directeur de l'état civil.»
TRANSPORT
Si vous avez plus d’une adresse et que vous désirez du transport à deux adresses, vous devez compléter le formulaire en ligne « Demande de transport complémentaire »
(www.csduroy.qc.ca à l’onglet Transport) avant le 30 juin. Des frais sont exigibles (environ 100$) et doivent être acquittés avant le début de l’année.
CONSENTEMENT AU SUPPORT DE DIFFUSION (photos, vidéos, etc.)
Cette autorisation est valable pour tout support de diffusion (imprimé, audiovisuel, informatique, etc.), à perpétuité et sans limites territoriales et ne sera utilisée qu'à des fins
pédagogiques et promotionnelles de l'école ou de la Commission scolaire du Chemin-du-Roy.
Oui
Non
Signature du parent ou du tuteur
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Inscription faire par :
Date :
CHOIX DE COURS AU VERSO ---------->
Fiche d'inscription 2017‐2018 ‐ Choix de cours
Troisième année du deuxième cycle (5e secondaire)
CONCENTRATION
Sport Xtra
Arts plastiques Art dramatique Génie sciences
Profil académique
Langues
Techno +
Anglais
COURS OBLIGATOIRES
3 choix à faire (numérote de 1 à 3)
+ coche un choix de mathématique et de science (Génie sciences seulement)
SportXtra
Cours obligatoires à la concentration
Arts plastiques
Art dramatique
Chimie
OU
Physique
Français
Mathématique sciences naturelles de 4e secondaire (MSN) OU
Mathématique culture, société et technique (MST) OU
Mathématique sciences naturelles de 5e secondaire (MSN)
Éthique et culture religieuse
6
Monde contemporain
4
4
4
6
4
4
2
6
6
6
6
8
6
6
1
Éducation financière
Anglais*
TOTAL PARTIEL DES PÉRIODES
6
1
6
1
4
1
4
4
4
4
5
28
1
4
4
5
26
6
1
4
4
5
26
6
4
5
26
4
5
24
5
28
* Niveau 1 ou 2 selon résultats de juin 2017 Numérote les options de 1 à 3, sous la colonne 1 option OU 2 options (chaque option vaut 4 unités)
Sport Xtra
1 option
Arts plastiques
2 options 1 option
Art dramatique
2 options 1 option
Profil académique
Langues
2 options 1 option 2 options 1 option 2 options
Génie sciences
2 options 1 option
Biologie
Chimie
Couture et cuisine
OPTIONS
Espagnol
Exploration de la FP
1
Guitare
Histoire du 20e siècle
Physique
Projet personnel d'orientation
Santé et nutrition +
Science de l'environnement de 4e sec. (SCT)
Sensibilisation à l'entrepreunariat
Techno+
TOTAL PARTIEL DES PÉRIODES
30
34
30
34
32
36
30
34
32
36
28
32
PASTILLES PÉDAGOGIQUES (Cours optionnels)
Les pastilles sont de 2 périodes. Numérote les choix de 1 à 3 dans les CASES BLANCHES pour chaque bloc. Si la case est grisée, c'est que tu n'as pas accès à ce choix.
Si ta concentration te permet de prendre 3 pastilles et que tu choisis 2 pastilles de sports, TU DOIS prendre la pastille Éducation physique et santé dans le bloc de sports
Sport Xtra
Arts plastiques Art dramatique Génie sciences
Profil académique
Immersion
36
36
BLOC SPORTS
Badminton
Basketball
Cardio plein‐air
Cheerleading
Éducation physique et santé
Soccer (Futsal)
Volleyball
Art dramatique
Arts plastiques
BLOC ARTS
Chant
Costumes de scène
Danse
Guitare
Infographie
Musique pop
Production vidéo
Scénographie
Technologie musicale
Art dramatique
Arts plastiques
Badminton
BLOC ARTS ET SPORTS Basketball
Cardio plein‐air
Chant
Cheerleading
Costumes de scène
Danse
Guitare
Infographie
Musique pop
Production vidéo
Scénographie
Soccer (Futsal)
Technologie musicale
Volleyball
TOTAL DES PÉRIODES
36
36
36
Date
Signature du parent
Signature de l'élève
36
Centre de santé et de services sociaux de Trois-Rivières
Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé
Centre de santé et de services sociaux Vallée de la Batiscan
Fiche de santé 2017-2018
École:
111
École Chavigny
Nom:
Fiche:
Prénom:
Sexe:
Date de naissance:
Classe:
Cycle:
Année du cycle:
Répondant (Oui/Non)
Père:
Cell. père:
Tél. rés.:
Mère:
Cell. mère:
Tél. urg. 1:
Tuteur:
Cell. tuteur:
Tél. urg. 2:
Nom du contact urgence:
Cell. urg.:
Autre tél.urg.:
Madame
Monsieur,
Numéro d'assurance maladie
Afin que nous intervenions adéquatement et le plus rapidement
possible auprès de votre enfant, nous vous demandons de
nous signaler tout problème majeur de santé ou toute situation
nécessitant des soins de santé particuliers.
Note : Si des changements survenaient en cours d'année
Expiration
dans l'état de santé de votre enfant, veuillez communiquer
avec le directeur adjoint ou le directeur de l'école.
Année
Mois
Aucun problème de santé
Problème de santé
Allergie sévère
Précisez à quoi :
Avec prescription d'épipen ou de twinject
Diabète
Épilepsie
Asthme chronique
Problème cardiaque avec suivi médical
Précisez le traitement :
Maladie chronique importante (Précisez) :
Précisez le traitement :
Votre enfant prend-il des médicaments? Si oui, lesquels?
Si nécessaire, le personnel dont les fonctions sont directement reliées à cet élève pourra avoir accès à ces renseignements.
Signature du titulaire de l'autorité parentale
Date