ÉCOLE SECONDAIRE LE TREMPLIN

ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017
ADMISSION – INSCRIPTION
1re année du 2e cycle
IDENTIFICATION DE L’ÉLÈVE
Nom de l’élève : __________________________________
Prénom de l’élève : _______________________________
Autre(s) prénom(s) : ________________________________________
Date de naissance : _______________________________
Code permanent :
Lieu de naissance :
________________________________________
_______________________________
Langue maternelle : _______________________________
Langue parlée à la maison : _________________________________
IDENTIFICATION DES PARENTS
Courriel :
Père (nom et prénom) : _______________________________________
Date de naissance : _______________________________________
Je n’ai pas de courriel : 
Lieu de naissance (province ou pays) : _______________________
Mère (nom et prénom): _______________________________________
Date de naissance: _______________________________________
Courriel :
Je n’ai pas de courriel : 
Lieu de naissance (province ou pays) : _______________________
Tuteur (nom et prénom) :
____________________________________
Courriel :
Je n’ai pas de courriel : 
J’autorise l’École Chavigny à consulter le dossier scolaire de mon enfant :  Oui  Non Initiales du parent ou tuteur : ______
L'élève demeure avec :
Garde partagée OU
transport à 2 adresses :
ADRESSE PRINCIPALE DE L'ÉLÈVE
 Père et mère
 Tuteur
Si vous avez plus d’une adresse et que vous désirez du transport à deux adresses, vous devez compléter
le formulaire en ligne «Demande de transport complémentaire» (www.csduroy.qc.ca à l’onglet
Transport) avant le 30 juin. Des frais d’environ 100 $ seront facturés par la Commission scolaire et
devront être acquittés avant le début de l’année 2016-2017.
 Père
 Mère
Numéro, rue, app. :
_________________________________________________________________________________________
Ville, Code postal :
_________________________________________________________________________________________
Téléphone à la maison :
_____________________________________
Téléphone au travail : Père : _____________________________________
Mère :
__________________________________
Cellulaire :
Mère :
__________________________________
Tél. :
__________________________________
Père : _____________________________________
Nom de contact en cas d’urgence : ________________________________
ADRESSE DU PÈRE ET/OU DE LA MÈRE SI DIFFÉRENTE DE L’ADRESSE PRINCIPALE DE L’ÉLÈVE
Père  Mère  Tuteur
Numéro, rue : __________________________________________________________________
App. : __________________
Ville : __________________________________________________________________
Code postal : ____________

Téléphone à la maison : _____________________
Cell. : _______________________ Travail : _________________
École fréquentée en 2015-2016 : ____________________________________________________
En septembre 2016 mon enfant est inscrit et fréquentera :  École Chavigny
Autre : ___________________________
Si vous choisissez d’inscrire votre enfant à une autre école vous devez communiquer directement avec cette école.
CONSENTEMENT AU SUPPORT DE DIFFUSION (PHOTOS, VIDÉOS, ETC.)
Cette autorisation est valable pour tout support de diffusion (imprimé, audiovisuel, informatique, etc.), à perpétuité et sans limites
territoriales et ne sera utilisée qu’à des fins pédagogiques et promotionnelles de l’école ou de la Commission scolaire du Chemin-duRoy.
 Oui  Non Initiales du parent ou tuteur : ______________
Inscription faite par :
SECTION RÉSERVÉE À L’ÉCOLE
___________________________________________ Date : ___________________________________
Remarque : ______________________________________________________________________________________________
« Les données d’identification transmises au MELS sont susceptibles de faire l’objet d’une vérification au Directeur de l’état civil. »
ANGLAIS
COURS OBLIGATOIRES
CHOIX DE COURS 2016-2017
re
e
1 ANNÉE DU 2 CYCLE
CONCENTRATION :
Vous devez faire 3 choix par
ordre d’importance.
Cours obligatoire à la
concentration sauf Profil
Académique et Immersion
Français
Mathématique
Science et technologie (SCT) [
]
Sport Xtra
[
Multicom
]
[
]
2
Méthodes et tech.
Info (MTI)
6
6
6
4
Sport Xtra
6
6
6
Arts plastiques
[
Art dramatique
]
[
Génie sciences
]
[
Profil académique
]
[
Immersion
]
[
4
Arts plastiques
6
Art dramatique
2
Science
-----
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
6
10
]
Semestre 1
Semestre 2
11
11
OU
App. Technologiques et
scientifiques (ATS) ET
[
Projet personnel d’orientation
(PPO)
Histoire et éducation à la
citoyenneté
]
L’élève sera classé niveau 1 ou 2
selon son résultat final de Juin
2016.
Total partiel
5
5
5
5
5
5
-
-
1
1
1
1
1
1
-
-
4
4
4
4
4
4
-
8
6
6
6
6
6
6
6 espagnol
14 anglais
-
32
30
32
34
30
30
30
 2 Techno +
 2 Techno +
 2 Techno +
Option Techno +


SPORTS
ARTS
BLOCS COMPLÉMENTAIRES
Les pastilles pédagogiques
sont de 2 périodes.
 L’élève doit choisir au
minimum 1 sport et 1 art.
TOTAL GLOBAL

Guitare

Stage Band

Multisport
36
_____________________________________________
Signature de l’autorité parentale

Chant

Technologie
musicale

Basketball
36

Arts /
FacePainting

Arts
plastiques

Football
36

Infographie

Cheerleading
36

Production
vidéo

Costumes
de scène

Badminton
36
_____________________________________________
Signature de l’élève

Art
Dramatique

Volleyball
36
_________________
Date

Technique
de scène

Danse

Cardio plein-air
36