CFPPA DE L`EPINE

CFPPA de L’EPINE
52 Allée du Château
51460 L’EPINE
03.26.68.66.11
Fax : 03.26.68.66.26
FICHE D’INSCRIPTION
CETAC (Certificat d’Etudes Techniques de l’Animal
de Compagnies) module chien
Les 5,6 et 7 décembre 2012
ETAT CIVIL :
M, Mme, Melle1 : .................................................................................................................
Nom de jeune fille : ..............................................................................................................
Prénom usuel : ......................................................................................................................
Prénoms état civil : ...............................................................................................................
Date de naissance : ...............................................................................................................
Lieu de naissance :……………………………………………………………………………
Adresse de résidence principale : ..........................................................................................
.............................................................................................................................................
Adresse de facturation (si différente) :……….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
COORDONNEES :
Téléphone fixe : ...............................................................................................................................
Téléphone portable : ........................................................................................................................
Fax : ................................................................................................................................................
E-mail :............................................................................................................................................
SITUATION DU STAGIAIRE AU MOMENT DE L’INSCRIPTION :
Exploitant agricole
Salarié en CDD ou CDI
Chômage
Aide familiale
Associé d’exploitant agricole
Co-exploitant agricole
Salarié agricole
Salarié organisme agricole
Patron industrie commerce
Profession libérale
Titulaire d’un bac ou autres diplôme de niveau IV :
Paiement (ci-joint) :
Cadre supérieur non agricole
Cadre moyen non agricole
Employé non agricole
Ouvrier non agricole
Primo demandeur d’emploi
Autre demandeur d’emploi
Inactif
Retraité
Autre
Ne sait pas
oui
non
195 € (comprenant la formation et les déjeuners
du midi)
En cas de désistement signalé moins de 15 jours avant la date du stage,
les frais d’inscription ne pourront être remboursés
Libéller le chèque à l’ordre de L’EPLEFPA de Somme-Vesle
Je, soussigné(e) ................................................................................................................................
m’engage à suivre le CETAC Canin et à passer l’épreuve d’évaluation des connaissances, requise qui
permettra à l’issue, si validation, l’obtention du certificat de capacité exigé par la loi.
Fait à……………………le……………………………
Signature :
1
: Rayer la mention inutile.