Imprimé d`inscription SEJOUR LUBERON

INSCRIPTION LUBERON
SEJOURS 2016
Responsable inscrivant l'enfant
Nom, prénom : ..................................................................................................................................
Adresse complète : ...........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Téléphone : domicile : .....................................
portable : .......................................
........................................................................
N° d'immatriculation :.................................................
Situation familiale :
Marié(e) ou pacsé(e)
Séparé(e)
Vie maritale
Célibataire
Salarié(e)
Exploitant(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Nombre d’enfants à charge :....................................
SEJOURS DU 20 AU 31 JUILLET 2016
ENFANT(S) A INSCRIRE
ESCALADE
PIED A L’ETRIER
Nom, prénom :
Date de naissance :
Sexe M
F
Nom, prénom :
Date de naissance :
Sexe M
F
Nom, prénom :
Date de naissance :
Sexe M
F
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32P32
Paiement du séjour
Versement obligatoire d’un chèque d'acompte par séjour demandé libellé à l’ordre de la
MSA Midi-Pyrénées Sud avec cette fiche d'inscription, soit :
167,00 € pour un séjour de 12 jours (Escalade)
167,00 € pour un séjour de 12 jours (Pied à l’Etrier)
Chèque non restitué en cas
de désistement
sans motif valable
Je demande à bénéficier du tarif réduit et je joins une copie de l’avis d'imposition 2015 (sur les revenus de 2014)
de toutes les personnes vivant au foyer
Je demande, pour le solde à payer, un échelonnement de paiement en.........fois, dont le dernier sera fait avant le
début du séjour de (des) l'enfant(s)
Je paierai le solde avant le début du séjour
En cas de non-paiement dans les délais, je suis informé(e) que la présente inscription ne sera pas prise en
compte.
Date : …………………………
signature
Retourner cette fiche avec votre chèque libellé à l'ordre de la M.S.A Midi-Pyrénées Sud
et les pièces demandées si vous souhaitez bénéficier du tarif réduit
à la
MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE MIDI-PYRENEES SUD
Action Sociale
61 allée de Brienne
31064 TOULOUSE CEDEX 9
Avant le 27 mai 2016
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