M.S.A. - Haute

INSCRIPTION VIEUX-BOUCAU
SEJOURS 2013
Responsable inscrivant l'enfant
Nom, prénom :...................................................................................................................................
Adresse complète :............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Téléphone : domicile :......................................
portable : .......................................
N° d'immatriculation :.................................................
Situation familiale :
Marié(e) ou pacsé(e)
Séparé(e)


Vie maritale 
Célibataire 
Salarié(e)

Exploitant(e) 
Divorcé(e)
Veuf(ve)


Nombre d’enfants à charge :.....................................
Séjours (inscrire dates de séjour)
ENFANT(S) A INSCRIRE
Ma première
colo
4/6 ans
Land’Nature
6/12 ans
Passion Surf
8/12 ans
Multisports
Océan
12/14 ans
Dates
Dates
Dates
Dates
Nom, prénom :
Date de naissance :
Sexe M
F
Nom, prénom :
Date de naissance :
Sexe M
F
Nom, prénom :
Date de naissance :
Sexe M
F
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Prends la
vague
12/14 ans et
15/17 ans
Dates
Paiement du séjour
Versement obligatoire d’un chèque d'acompte par séjour demandé libellé à l’ordre de la
MSA Midi-Pyrénées Sud avec cette fiche d'inscription, soit :
 102,60 € pour un séjour de 5 jours (Ma 1ère colo)
 155,20 € pour un séjour de 12 jours (Land’Nature)
 195,20 € pour un séjour de 12 jours (Passion Surf)
Chèque non restitué en cas de
désistement
sans motif valable
 178,00 € pour un séjour de 12 jours (Multisports Océan)
 189,60 € pour un séjour de 12 jours (Prends la Vague)

Je demande à bénéficier du tarif réduit et je joins une copie de l’avis d'imposition 2012 (sur les revenus de 2011)
de toutes les personnes vivant au foyer

Je demande, pour le solde à payer, un échelonnement de paiement en.........fois, dont le dernier sera fait avant le
début du séjour de (des) l'enfant(s)

Je paierai le solde avant le début du séjour
En cas de non-paiement dans les délais, je suis informé(e) que la présente inscription ne sera pas prise en
compte.
Date : …………………………
signature
Retourner cette fiche avec votre chèque libellé à l'ordre de la M.S.A Midi-Pyrénées Sud
et les pièces demandées si vous souhaitez bénéficier du tarif réduit
à la
MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE MIDI-PYRÉNÉES SUD
Action Sociale
61 allée de Brienne
31064 TOULOUSE CEDEX 9
Avant le 30 avril 2013
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