Formulaire de demande d`aide financière d`urgence - AGE-UQO

Demande : ____________________
Date de réception : ______________
Décision : _____________________
Date du paiement : ______________
Signature : ____________________
Formulaire de demande d’aide financière d’urgence
NB : Toutes les informations contenues dans ce formulaire seront traitées de manière confidentielle. Il est important de
répondre à toutes les questions afin que nous puissions mieux répondre à vos besoins. Les renseignements personnels ne
seront pas présentés lors des réunions du comité exécutif, seul le service administratif de l’AGE-UQO et une conseillère en
aide financière des Services aux étudiants pourront en prendre connaissance.
1. Renseignements personnels
Nom :
Prénom :
Code permanent :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tél. :
Courriel :
2. Renseignements généraux
Programme d’études
Est-ce votre première demande?
Oui
Non
3. Renseignements de nature familiale
Nombre d’enfant(s) :
Famille monoparentale
Mariés ou conjoints de fait
4. Renseignements de nature financière
Revenus déclarés pour l’année :
Revenu(s) du conjoint/Parents :
Autres revenus (allocations, aide sociale…) :
Prêts annuels :
Bourses annuelles :
5. État de la situation
EXPLIQUEZ BRIÈVEMENT VOTRE SITUATION ET DITES COMMENT L’AGE-UQO POURRAIT
VOUS VENIR EN AIDE (Vous pouvez joindre une lettre explicative)
6. Type d’aide demandé
Bons alimentaires
Bons matériel scolaire
Je certifie que les informations fournies dans le présent document sont exactes.
J’autorise l’AGE-UQO à obtenir de l’information concernant mes demandes de prêts et bourses.
Je prends connaissance que l’AGE-UQO se réserve le droit d’annuler toute demande suite à des
omissions volontaires et à des renseignements inexacts. L’AGE-UQO demandera systématiquement
une vérification aux Services aux étudiants de l’UQO.
Signature :
Note : Toute
Date :
/
/
demande qui n’est pas complétée et signée sera automatiquement annulée.
Réservé à l’administration :
ACCEPTÉE
Commentaires :
REFUSÉE