Formulaire Bourses de Coopération

PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE
RÉPUBLIQUE GABONAISE
Union - Travail - Justice
AGENCE NATIONALE
DES BOURSES DU GABON
DIRECTION GÉNÉRALE
DIRECTION DE L’ORIENTATION
ET DE LA SCOLARITÉ
SERVICE ORIENTATION
__________________
FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE DE COOPERATION
A. IDENTIFICATION DU CANDIDAT
1.
Nom:……………………………………………………………………………….……………………………………............
2.
Prénom:………………………………………………………………………………………………………………..............
3.
Date et lieu de naissance (jour/mois/année) : …………………………………………………………………..
4.
Nationalité:………………………………………………………………………………………………………………..........
5.
B.P :…………………………………………………………………………………………………………………………...........
6.
Ville:…………………………………………………………………………………………………………………………..........
7.
Email :……………………………………………………………………………………………………………….……...........
8.
Téléphone personnel :……………………………………………………………………………………………...........
9.
Nom et contact du père :…………………………………………………………………………………………………....
10. Nom et contact de la mère :………………………………………………………………………………………………….
11. Nom et contact du tuteur :............................................................................
12. Passeport N°.....................Délivré le.....................Expire le.............................
(Eventuellement)
B. SITUATION SCOLAIRE/ACADEMIQUE
1.
Etablissement fréquenté:…………………………………………………………………………………………........
2.
Niveau d’études:………………………………………………………………………………………………………........
3.
Filières (disciplines)/série : ……………………………………………………………………………………………….
4.
Statut : Boursier
Oui
Non
C. VOEUX
Filière choisie
Pays sollicité
Diplôme envisagé
1er choix: …………………………………….
..............................
...............................
2e choix: …………………………………….
..............................
...............................
3e choix: ……………………………………..
..............................
...............................
Date
Signature
_________________________________________________________
NB
Ce formulaire n’est pas à considérer comme un dossier de demande de bourse. Seules les candidatures des personnes dont
les dossiers de demande ont été transmis à l’A.N.B.G au plus tard le 30 avril seront examinées par la Commission
Technique.
Agence Nationale des Bourses du Gabon
BP : 3877 Libreville – GABON
www.anbg.ga